Чем отличается общий билирубин от прямого

Понятие «желтуха» известно каждому, но далеко не все знают о причинах изменения цвета кожи и пожелтения мочи. Заболевание напрямую связано с пигментом желчи, который называется билирубином. Образуется он вследствие распада гемоглобина и имеет желтовато-красный оттенок.

Логично, что в организме всегда присутствует билирубин, ведь обновление клеток крови является непрерывным процессом. При распаде гемоглобина высвободившееся железо используется повторно, а белковая часть становится билирубином. Повышение уровня этого вещества может свидетельствовать о различных заболеваниях печени и желчевыводящих путей.

Для диагностики используют в основном биохимический анализ крови, но также может потребоваться анализ мочи, как источник дополнительной информации. Анализ крови показывает уровень общего билирубина и прямого. Также существует непрямая его фракция, которая высчитывается как разница между общим и прямым билирубином. Рассмотрим немного подробнее эти понятия.

Что такое непрямой билирубин?

Итак, в результате распада гемоглобина, образовалось высокотоксичное и нерастворимое в воде вещество. Это и есть непрямой билирубин. Его также называют свободным, несвязанным или неконъюгированным. Организму необходимо избавиться от него, так как оно нарушает метаболические процессы в клетках.

Что такое прямой билирубин?

Далее непрямая фракция отправляется в печень, где, связываясь с глюкуроновой кислотой, образует менее токсичное и растворимое в воде вещество – прямой билирубин (связанный, конъюгированный). После образования прямой фракции большая часть вещества поступает в кишечник вместе с желчью. Присоединенная глюкуроновая кислота теперь отщепляется и билирубин превращается в уробилин. Часть вещества выводится с калом, часть с мочой.

Некоторое количество прямой фракции всасывается в кровь, затем накапливается в эластичных тканях, глазных белках и коже. Этот процесс называется гипербилирубинемией. Повышение уровня прямой формы говорит о паренхиматозной желтухе (нарушение работы печеночных клеток, вследствие чего прямой билирубин не может быть транспортирован с желчью), либо об обтурационной желтухе (нарушение оттока желчи).

Что является общим билирубином?

Вместе эти две формы билирубина образуют общий билирубин. Превышение нормы выработки пигмента проявляется тем, что кожные покровы и склеры (наружная оболочка глаза белого цвета) приобретают желтый оттенок, а моча становится более темной. Это характерные признаки желтухи, которая в свою очередь может быть 3-х видов в зависимости от причин заболевания:

1. Гемолитическая (или надпочечная, результат повышенного распада эритроцитов).
2. Паренхиматозная (или печеночноклеточная, результат повреждения гепатоцитов, клеток печени).
3. Обтурационная (или подпочечная, механическая, связана с нарушением желчного оттока).

Желтуха также подразделяется по степени тяжести на 3 формы:

• Легкую (27-85 мкмоль/л).
• Среднетяжелую (86-169 мкмоль/л).
• Тяжелую (более 179 мкмоль/л).

Нормы билирубина

Количество билирубина определяется с помощью биохимического анализа крови. Диагностика производится строго натощак. Чем более долгим был период голода, тем более точным будет результат анализа. Нормы для женщин и мужчин отличаются. Измерение происходит в микромолях на литр плазмы.

У мужчин часто наблюдается так называемый синдром Жильбера. Это наследственное заболевание печени, при котором повышается уровень свободного (непрямого) вещества вследствие мутации фермента, отвечающего за транспортировку желтого пигмента в печень. Таким образом не происходит соединение непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой, и он накапливается в организме. Заболевание встречается в десятки раз чаще у мужчин, чем у женщин, а основные симптомы начинают проявляться в возрасте 20-30 лет.

Помимо высоких показателей, бывает такое, что уровень пигмента ниже показателей нормы. Однако это не является патологией и вызвано крепким чаем, кофе или перенесенным стрессом.

Желтуха новорожденных

Частое явление – желтуха у новорожденных. Как минимум 50 % младенцев сталкиваются с желтухой на 3-4 сутки после рождения. Еще чаще встречается такой диагноз у недоношенных детей. Причина заключается в том, что уровень гемоглобина у малышей в первые дни жизни достаточно высок, а значит происходит усиленный распад эритроцитов. При этом печень, как и многие другие органы, еще не до конца созрела – в ней не хватает ферментов, отвечающих за выведение билирубина. Поэтому пигмент накапливается, вызывая стандартные симптомы желтухи. Такое состояние называется физиологической желтухой новорожденных и никакого лечения не требует. Проходит она к концу первого месяца жизни малыша без какого-либо дискомфорта.

Но бывает и патологическая желтуха, которые развивается у детей в первые часы жизни и требует обязательного лечения. Уровень билирубина может превышать 250 микромоль на литр плазмы, и чуть ниже у недоношенных младенцев. Одна из частых причин патологии это резус-конфликт или конфликт по группам крови мамы и малыша. Существует и ряд других причин: патология печени или желчевыводящих путей, нарушение функций щитовидной железы, повышенном распаде красных кровяных телец и т. п. После определения причины заболевания назначается соответствующее лечение.

Вывод

Диагностика билирубина имеет важное значение при подозрении на желтуху. Дифференцированное исследование общего билирубина и прямого помогает понять и уровень непрямого. Знать показатель каждого из них необходимо для выявления причин заболевания.

Что такое билирубин.

Билирубин (лат. bilis желчь + ruber красный) — один из желчных пигментов жёлто-красного цвета.

Химический состав молекулы билирубина — C₃₃H₃₆O₆N₄. Молекулярная масса — 584,68. В чистом виде билирубин представляет собой кристаллическое вещество, состоящее из кристаллов ромбоидально-призматической формы жёлто-оранжевого или красно-коричневого цвета, трудно расстворимое в воде.

В основе молекулы билирубина — четыре пиррольных кольца, унаследованные от гемоглобина. Две гидроксильные группы обусловливают кислотные химические свойства билирубина и его способность образовывать соли.

Билирубин: современные теоретические представления

Современные представления о билирубине значительно отличаются от бытовавших еще 15-20 лет назад. В частности, пересмотрен взгдяд на билирубин как на однозначно шлаковое вещество. Об антиоксидантных свойствах билирубина, о дельта-билирубине и др…

Как образуется билирубин в организме?

Образование билирубина происходит главным образом из гемоглобина крови. Гемоглобин находится внутри эритроцитов (красных кровяных телец).

Продолжительность жизни эритроцита составляет 110-120 дней. Отслужившие свой срок эритроциты разрушаются и заменяются новыми, а высвободившийся гемоглобин утилизируется. Билирубин является одним из продуктов переработки гемоглобина. За сутки у здорового человека происходит замена около 2*10 8 эритроцитов и высвобождается до 6г гемоглобина.

Преобразование гемоглобина в билирубин является сложным и многоступенчатым биохимическим процессом и проходит с образованием большого числа промежуточных веществ.

Билирубин в организме существует в двух основных формах:

• непрямой билирубин, он же свободный, он же неконъюгированный (названия «неконъюгированный» и «конъюгированный» имеют употребление на Западе)
• прямой билирубин, он же связанный, он же конъюгированный

Общий билирубин как самостоятельное химическое соединение не существует. Прямой и непрямой билирубин суммарно составляют билирубин общий:

общий билирубин = прямой билирубин + непрямой билирубин

Пути преобразования и выведения билирубина.

В цепочке биохимических реакций первым образуется билирубин непрямой, или свободный .

Распад гемоглобина и превращение его в билирубин непрямой происходит главным образом в ретикуло-эндотелиальной системе:

• 80% всего количества — в купферовых клетках печени
• в клетках костного мозга
• в клетках селезенки
• в гистиоцитах соединительной ткани всех органов (в небольшом количестве)

Из тканей почти нерастворимый непрямой билирубин транспортируется к печени белками-альбуминами крови.

За сутки у взрослого человека образуется 300мкг билирулина. Весь билирубин подлежит выведению из организма, так как он является тканевым ядом. Однако слабая растворимость непрямого билирубина не позволяет его вывести в том биохимическом строении, в каком он есть. Для этого билирубин необходимо превратить в расстворимую форму. Доставленный альбуминами в печёночные кровеносные капилляры, т. н. синусоиды, непрямой билирубин переходит в печёночные клетки, освобождаясь при этом от временной связи с белковой молекулой. Внутри печёночных клеток-гепатоцитов, на поверхности особых внутриклеточных образований — микросом непрямой билирубин при участии фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы связывается с глюкуроновой кислотой и превращается в билирубин прямой, или связанный .

непрямой билирубин + глюкуроновая кислота = прямой билирубин

Прямой билирубин выводится с жёлчью в кишечник. В толстом кишечнике стараниями обитающей в нем микрофлоры прямой билирубин подвергается дальнейшим преобразованиям. Небольшая часть промежуточных соединений (мезобилиноген, стеркобилиноген и др.) всасывается обратно в кровь. В дальшейшем эти вещества отлавливаются печенью и после трансформации в прямой билирубин снова отправляются с жёлчью в кишечник. Лишь незначительная их часть выводится почками с мочой в виде уробилиногена.

Значит, сначала образуестя свободный билирубин, а после соединения с глюкуроновой кислотой он преращается в связанный. Это понятно. А вот почему называется «непрямой» и «прямой» — в толк не возьму. Непрямой, потому что кривой или как?

Такие названия двух разновидностей билирубина обусловлены особенностями их лабораторной диагностики.

Так как непрямой, или свободный билирубин адсорбирован на белках-альбуминах, то его выявление в испытуемой сыворотке происходит не прямо, а в два этапа. Сначала в пробирку добавляют этанол или мочевину, чтобы осадить альбумины, и только после этого вносят реактив.

Прямой же билирубин прямо сразу определяется добавлением реактива.

Чем отличается прямой билирубин от непрямого?

гемоглобин	непрямой билирубин	глюкуроновая кислота	прямой билирубин

• Непрямой билирубин является предшественником прямого.
• Непрямой билирубин значительно токсичнее прямого.
• Только прямой билирубин способен выводиться из организма благодаря его хорошей расстворимости. Его выведение происходит через печень с жёлчью в кишечник и в небольшом количестве через почки с мочой.
• Непрямой же билирубин практически водонерасстворим, но зато хорошо расстворим в жирах, поэтому при нарушении выведения в первую очередь он накапливается в жировой ткани, а также в богатой липидами мозговой ткани. Из организма непрямой билирубин возможно вывести только посредством трансформации в прямой.
• Печень играет ведущую роль в производстве обеих форм билирубина, однако происходит этот процесс в разных её структурах: непрямой билирубин образуется в купферовых клетках печени, а билирубин прямой — только в печёночных клетках —гепатоцитах.
  Купферовы клетки хотя и находятся в печени, но выполняют свою собственную задачу и функционально принадлежат к ретикуло-эндотелиальной системе. Её элементы размещены во многих органах. Вне печени производится 20% непрямого билирубина.
  Следует сказать, что непрямой билирубин, произведенный в печени, не имеет никакого приоритета перед билирубином, произведенным за её пределами. Так же как и билирубин из других органов, он поступает в кровоток и становится в общую очередь на переработку печенью в билирубин прямой.

Все это, конечно, интересно, но практического значения не имеет. Ведь сразу ясно — раз повышен билирубин, значит болеет печень. Верно?

Нет, неверно. Содержание билирубина в крови может увеличиться и при здоровой и нормально работающей печени.

Почему так происходит и как знание особенностей обмена разных форм билирубина помогает разобраться в причинах многих болезней, как связанных с печенью, так и не связанных с ней — читайте в следующей статье: «Повышенный билирубин».

Билирубин – это пигмент (красящее вещество) крови насыщенного желто-коричневого цвета, являющийся продуктом распада гемоглобина (красных кровяных клеток), миоглобина (кислородосвязывающего белка, создающего в мышцах его резервный запас) и цитохромов (крупных мембранных белков, содержащихся во всех тканях организма) в ретикулярной (особой) соединительной ткани печени и селезенки. Билирубин является основной составляющей желчи. Он также присутствует в сыворотке крови в связанном (прямой, конъюгированный билирубин) или свободном состоянии (несвязанный, непрямой, неконъюгированный билирубин), а в совокупности составляет общий билирубин крови.

В рамках лабораторных анализов определяется общий и конъюгированный билирубин. Количество неконъюгированного билирубина равно разнице между количеством общего и конъюгированного билирубина. Сначала, в результате расщепления гемоглобина, образуется свободный билирубин, который не растворяется в воде, но, по причине своей липофильности, легко растворяется в липидах мембран. Он отличается высокой токсичностью, поэтому его присутствие в мембранах митохондрий может нарушить обменные процессы в клетках. Затем идет транспортировка билирубина вместе с альбумином из селезенки в печень. Там происходит реакция связывания его глюкуроновой кислотой. Образовавшийся прямой билирубин хорошо растворяется в воде, становится менее токсичным. После этого идет процесс выделения его в желчные протоки и через них в кишечник, откуда он выходит потом вместе с калом.

В норме количество билирубина в крови не должно быть большим. Однако в процессе расщепления свободного билирубина может произойти сбой, который приводит к повышению его уровня в сыворотке крови. Такая патология носит название гипербилирубинемия и чревата проникновением пигмента из крови в прилегающие ткани. Повышение уровня билирубина > 27-34мкмоль/л приводит к желтухе разной степени тяжести – легкой (> 85 мкмоль/л), средней (86-169 мкмоль/л), тяжелой (≤ 170 мкмоль/л). Причины детской физиологической желтухи сразу после рождения – в увеличении количества общего билирубина за счет свободного. Механика процесса состоит в том, что эритроциты усиленно разрушаются, а связывающая система еще недостаточно налажена. Одной из причин гипербилирубинемии может быть увеличение образования билирубина вследствие увеличения расщепления гемоглобина – это случай гемолитических желтух. Также уровень пигмента повышается, если гепатоциты частично теряют способность расщеплять или транспортировать билирубин в желчь. Это т. н. паренхиматозные желтухи. Еще одна причина – механические препятствия для выведения желчи, провоцирующие возникновение застойных, механических холестатических желтух.

Для того чтобы из множества диагнозов выбрать единственно верный, используется совокупность из нескольких тестов: определяется количество общего, конъюгированного гемоглобина и неконъюгированного пигмента по разности показателей. Делается также анализ мочи для оценки уровня билирубина и уробилиногена.

Одновременное определение количества общего билирубина (тест 13) и конъюгированного (прямого) билирубина (тест 14) дает возможность определить уровень неконъюгированного (свободного) билирубина. Метод исследования количества несвязанного билирубина – расчетный. Его концентрация равна разности концентраций общего и связанного билирубина. Дополнительная плата за этот расчет не взимается. При неопределяемом уровне общего или/и прямого билирубина (ниже 1,8 мкмоль/л) рассчитать количество непрямого билирубина невозможно.

Единицей измерения является микромоль на литр (мкмоль/л).

Дополнительная единица измерения – миллиграмм на 100 миллилитров (мг/100 мл).

Пересчитываются единицы по формуле: мг/100 мл х 17,1 = мкмоль/л.

Рефренсные значения: ниже 19 ммоль/л.

Значения выше референтного могут наблюдаться:

• при гемолитических процессах или тех, которые связаны с расщеплением гемоглобина (например, при рассасывании больших гематом);
• при положительной динамике лечения острого гепатита или сепсиса;
• при временной гипербилирубинемии новорожденных;
• при синдромах Жильбера или Криглера-Найяра;
• при неэффективном процессе кроветворения, связанном с дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты.

Кровь рекомендуется сдавать натощак утром после воздержания от пищи 8-14 часов или днем, через 4 часа после легкой еды. Воду пить не запрещено. При проведении биохимических обследований забор крови вечером делается только в экстренных случаях.

• оптимальным временем для сдачи анализа крови считается промежуток с 7 до 11 часов;

• накануне исследования избегать всякого рода перегрузок (физических, эмоциональных, пищевых);
• исключить алкоголь за сутки и курение за час до забора крови;
• непосредственно перед сдачей крови спокойно посидеть 10-20 минут;
• проконсультироваться с врачом о возможном влиянии на результат исследования принимаемых лекарственных препаратов и, в случае отмены, выдержать необходимую паузу до полного выведения их из организма;
• удостоверится, что физиопроцедуры и другие проводимые формы лечения (при наличии на момент обследования) не исказят результат.

Исследование рекомендуется для диагностики/мониторинга

• гемолитических анемий;
• при заболеваниях печени;
• при уменьшении тока желчи и поступления ее в кишечник при отсутствии механических повреждений (холестазе);
• при дифференциальной диагностике желтух разных видов.

Единицей измерения является микромоль на литр (мкмоль/л).

Дополнительная единица измерения – миллиграмм на 100 миллилитров (мг/100 мл).

Пересчитываются единицы по формуле: мг/100 мл х 17,1 = мкмоль/л.

Референсные значения для доношенных новорожденных занесены в таблицу:

дней от рождения

билирубин

(мкмоль/л)

Повышенный уровень билирубина бывает:

• при гемолитических (надпеченочных) желтухах, возникающих вследствие избытка в крови несвязанного билирубина: острых и хронических гемолитических анемиях, при дефиците В12, талассемии, обширных гематомах;
• при печеночных желтухах (печёночных паренхиматозных гипербилирубинемиях), вызванных повышением уровня связанного или несвязанного билирубина: хронических и острых диффузных болезнях печени; первичном и метастазном раке печени; вторичных дистрофических поражениях печени как следствия болезней внутренних органов и сердечной недостаточности правого желудочка; холестатическом гепатите; первичном билиарном циррозе; вследствие действия отравляющих веществ – четыреххлористого водорода, хлороформа, трихлорэтилена, фторотана, алкоголя; при отравлении лекарственными препаратами — парацетамолом, изониазидом, рифампицином, хлорпромазином; при повреждении печени альфа-аманитином (яд мухомора);
• при подпеченочных желтухах, спровоцированных повышением общего билирубина: внепеченочной обтурации желчных протоков, камнях в желчном пузыре, при возникновении новообразований поджелудочной железы, заражении паразитами;
• при функциональных нарушениях работы печени: идеопатической неконъюгиованной гипербилирубинемии (синдром Жильбера); нарушении процесса транспортировки пигмента из гепацитов в кровь (синдром Дабина-Джонсона); при отсутствии уридиндифосфатглюкуронил-трансфераз (синдроме Криглера-Найяра, тип 1) и при их дефиците (тип 2); идиопатической семейной доброкачественной гипербилирубинемии, характерной тем, что повышение свободного и несвободного билирубина происходит в адекватных пределах; при других нарушениях метаболизма (болезни Вильсона на поздних стадиях, галактоземии, нехватке альфа-1-антитрипсина, тирозинемии).