Экзартикуляция 1 пальца стопы техника операции

Экзартикуляция 1 пальца стопы техника операции

  • Показания
  • Основные принципы
  • Техника проведения
  • Видео по теме

Ампутация является одной из древнейших хирургических операций, которые проводили еще древние египтяне. Это усечение периферической части конечности на протяжении какого-либо органа или кости. Операция экзартикуляции представляет собой аналог ампутации, в ходе которой вычленяют периферическую часть конечности, ограниченную суставом.

Оперативное вмешательство такого рода достаточно радикально, и в большинстве случаев способно превратить физически полноценного пациента в инвалида. Необходимо учитывать и психологические последствия ампутирования, после которого требуется сложная и продолжительная социальная и внутрисемейная реабилитация.

Как ампутации, так и экзартикуляции делаются только в исключительных случаях, когда возможности консервативной медицины исчерпаны, и есть непосредственная угроза жизни пациента. Экзартикуляция пальца заключается в его полном удалении вместе с головкой плюсневой кости.

Показания

Когда принимается решение о вычленении части конечности, пациент должен активно участвовать в обсуждениях по этому поводу.

Экзартикуляция пальцев стопы необходима в следующих случаях:

  • травмы – как свежие, так и полученные ранее. При первичных травмах радикальная хирургия нужна в случае отсутствия возможности восстановления пальца. Застарелые травмы, при которых затруднены движения, нарушена либо утрачена полностью нормальная функция конечности, отсутствует чувствительность, а также наблюдается непереносимость холода или имела место неудачная реконструкция – также требуют проведения экзартикуляции;
  • злокачественные опухоли;
  • серьезные повреждения нервов;
  • болезнь Бюргера (воспаление вен и артерий конечностей);
  • отморожение, ожог (обугливание), отрыв части конечности;
  • инфекции, в том числе хронический остеомиелит;
  • врожденная полидактилия, гипердактилия (наличие дополнительных пальцев);
  • сосудистые патологии, которые сопровождаются гангреной конечностей.

Показанием к экзартикуляции служит также обширный венозный тромбоз, эмболия, эндартериит и периферические аневризмы. Если произошел отрыв части конечности, необходимо использовать все имеющиеся возможности для восстановления целостности и попытаться пришить (реплантировать) отделившуюся часть.

Стоит отметить, что даже при полном отрыве реплантация возможна, если ее будет выполнять квалифицированный хирург, имеющий опыт в микрохирургии. Временной фактор также крайне важен, и если ехать до больницы недолго, и под рукой имеется лед – то есть все шансы на сохранение части конечности.

В случаях с врожденными аномалиями потребуется письменное согласие пациента – он должен иметь ясное представление о степени риска и возможных осложнениях. Примечательно, что экзартикуляцию делают сравнительно редко, невзирая на ее простоту и малую травматичность. В ходе таких операций рассекаются фиброзные мягкие ткани, а кости не повреждаются. Кроме того, угроза инфицирования и возникновения острого остеомиелита минимальна.

Экзартикуляции выполняют преимущественно на кистях и ступнях, где не требуется протезирование, и не страдает функция конечности. А если речь идет о сохранении каждого миллиметра ткани (как в случаях с пальцами), вычленение в суставе является наилучшим вариантом.

Основные принципы

Как ампутации, так и экзартикуляции в области стоп проводят со строгим соблюдением определенных правил, а именно:

  • максимально сохраняют подошвенную поверхность и ее чувствительность;
  • сохраняют активную работу мышц-разгибателей, сгибателей, пронаторов и супинаторов, чтобы нагрузка на стопу была равномерной;
  • обеспечивают мобильность суставам ступни.

Техника проведения

Наиболее частым показанием к операции является гангрена ступни и дистальной фаланги пальца при условии удовлетворительного кровотока в тканях. Необходимо предварительно выкроить внешний и подошвенный кожно-фасциальный лоскут. Суставную капсулу и связки, расположенные по бокам сустава, рассекают. Затем разворачивают основную фалангу вверх.

Очень важно при этом не повредить суставную поверхность головки кости плюсны. Когда все костные структуры будут удалены, рану зашивают и по мере необходимости дренируют.

Вычленение пальцев по Гаранжо

Французский хирург Гаранжо предложил данный метод во второй половине 17 века, продемонстрировав анатомическую возможность закрытия головок костей плюсны кожным лоскутом, взятым с подошвенной области.

Такие операции проводятся при сильных обморожениях ног или после серьезных повреждений, когда разможжены кости. Операцию начинают с разреза кожи и подкожной клетчатки вдоль подошвенно-пальцевой складки. Начало разреза – медиальный край большого пальца, конец – латеральный край мизинца.

Чтобы закрыть объемную головку первой кости плюсны, выкраивается кожный лоскут на подошвенной части 1-го пальца, но несколько выше подошвенно-пальцевой складки.

С внешней стороны стопы разрез производят по линии межпальцевых складок. Начало разреза – внешний край со стороны мизинца, конец – медиальный край большого пальца. Нужно также учесть, что разрез проводится несколько выше подошвенно-пальцевой складки.

Далее делается продольный разрез, который начинается от точек соединения внешнего и подошвенного разрезов, и заканчивается на уровне первой и пятой костей плюсны. Разрез ведется по медиальному и латеральному краям ступни.

После выполнения продольного разреза отделяют кожно-фасциальные лоскуты наружной и подошвенной части вплоть до головок плюсневых костей. Затем начинается вскрытие суставов: все пальцы сгибаются вниз, в сторону подошвы, и делается точный надрез слева направо. При этом пересекаются сухожилия-сгибатели и связки, которые расположены по бокам.

Производится рассекание суставной капсулы со стороны подошвы, и каждый палец в отдельности вылущивается. На этом этапе необходимо следить, чтобы пальцы не отделялись до конца от межпальцевой складки. Только когда все пальцы окажутся в левой руке доктора, их можно будет отделить.

Важно помнить, что хрящевую ткань на головках костей плюсны обязательно оставляют. После того, как пальцы удалены, проводится работа с пальцевыми артериями, которые нужно перевязать. Кожный лоскут подошвы сшивают с наружным, и операция считается завершенной.

Операции по методу Гаранжо позволяют получить в итоге наиболее длинную культю ступни. Наибольшую сложность представляет выкраивание кожных лоскутов, а недостаток в том, что послеоперационные рубцы оставляют мало возможностей для протезирования, поскольку они слишком тонкие и твердые.

Экзартикуляция ногтевых фаланг

Сначала проводят обезболивание методом Браун-Усольцевой: проводниковая анестезия делается в области середины пальца либо запястья. Иглу с однопроцентным новокаином вводят в основание пальца с внешней стороны кисти, направляя к нервным и сосудистым пучкам. Обычно требуется 10-15 мл анестезирующего вещества. После введения в основании пальца располагают резиновый жгут.

Кожно-подкожный надрез, затрагивающий сухожилия и суставную сумку, начинают на внешней стороне и проводят согласно проекции межфалангового сочленения. Данную проекцию определяют по прямой, проходящей от середины боковой поверхности второй фаланги до нижней части подлежащей удалению фаланги. Палец при этом должен быть согнут по максимуму.

Затем в полость сустава вводят хирургические ножницы и рассекают боковые связки, раскрывая суставную полость. С помощью скальпеля на ладонной поверхности удаляемой фаланги выделяют кожный лоскут, который соответствует по размеру окружности пальца в точке вычленения. Получается многослойный и цельный лоскут у основания, и более тонкий и эластичный к концу фаланги. Таким образом, в месте сшивания кожа состоит только из эпидермиса, и ее несложно адаптировать с кожей, где произведен внешний надрез.

При небольшом кровотечении, возникающем к концу операции, на края надрезов накладывают шелковые швы. Далее кисть и палец слегка сгибают, и накладывают на руку шину.

Экзартикуляция средних фаланг

Ход операции аналогичен предыдущему, но есть и отличие. После вычленения фаланги в тыльном крае и кожном ладонном лоскуте необходимо найти сосудистые и нервные пучки пальцев. Артерии захватывают выше уровня костей хирургическими зажимами, чтобы отметить расположенные рядом с ними нервы. Парные тыльные и ладонные нервы отсекаются, после чего кровеносные сосуды перевязываются, и накладываются швы.

Экзартикуляция пальцев рук

Если нужно вычленить пальцы кисти, то разрезы по возможности делают с нерабочей стороны. Идеальным вариантом являются рубцы с тыльной стороны, но для большого и указательного пальца их можно расположить на лучевой, а для мизинца – и на локтевой поверхности кисти.

Экзартикуляция указательного пальца и мизинца по Фарабефу

Кожно-подкожный надрез ведут от тыла основания указательного пальца до середины лучевого края средней фаланги, а дальше по ладонной поверхности до локтевого края пястно-фалангового сочленения и до точки начала надреза на тыле.

Читайте также:  Колено скрипит в районе чашечки

Такой же надрез делают рядом с основанием мизинца сверху, и ведут его к середине локтевого края средней фаланги. Заканчивается разрез на стороне ладони рядом с лучевым краем пястно-фалангового сустава.

Теперь необходимо отделить и отвернуть кожные лоскуты и рассечь сухожилие-разгибатель немного выше головки кости пястья. После этого с помощью хирургических ножниц вскрыть пястно-фаланговое сочленение и рассечь боковые связки. Когда капсула сустава будет вскрыта, со стороны ладони и немного ближе к пястью рассекают сухожилия-сгибатели.

Определив проекции ладонных и наружных пучков нервов и сосудов, захватывают последние зажимами, вынимают и удаляют нервы. Две пары ладонных и наружных нервных окончаний необходимо отсечь выше головок костей пястья. Далее сухожилия сшиваются, и накладываются швы на рану. Необходимо следить за тем, чтобы кожные лоскуты закрывали головку пястной кости.

Стоит отметить, что форма надреза может изменяться в зависимости от показаний к проведению операции. Косметический дефект можно убрать с помощью пластики. Благодаря сохранению головки пястной кости и целостности связок суставов межпястья функция кости достаточно быстро восстанавливается.

Экзартикуляция среднего и безымянного пальцев с разрезом-ракеткой

Надрез начинают от тыла кости пястья и проводят по косой линии вдоль боковой грани средней фаланги к поверхности ладони. Дальше разрез двигается вдоль ладонно-пальцевой складки, проходит по другой стороне фаланги, и заканчивается в начальной точке разреза на тыле.

Получившиеся кожные лоскуты отделяют и поднимают с помощью хирургических крючков вверх. Немного выше головки кости пястья рассекают сухожилие-разгибатель, оттягивают удаляемый палец, и ножницами рассекают капсулу сустава со всех сторон. Рассекаются также сухожилия-сгибатели и другие ткани, удерживающие палец. Когда палец вычленен, производят манипуляции с нервами и сосудами так же, как и при вычленении по Фарабефу – артерии зажимаются, нервы отсекаются, сосуды лигируются, и сшиваются сухожилия. Рана зашивается послойно, после чего полусогнутая кисть укладывается на шину.

Экзартикуляция большого пальца по Мальгеню

При данной операции разрез делается в форме вытянутого круга, и ведется от пястно-фалангового сочленения на внешней стороне кисти до межфаланговой складки на поверхности ладони, а далее к начальной точке разреза.

Вычленяемый палец оттягивают, край кожного лоскута на тыле отодвигают крючком, и приступают к вскрытию пястно-фалангового сустава. Суставную капсулу рассекают скальпелем со стороны ладони, направляя инструмент под углом 45° к кости пястья, при этом острие направлено дистально. Этот момент наиболее важен, поскольку таким образом сохраняется прикрепление мышц к сесамовидным костям, которые расположены спереди суставной капсулы.

После проведения операции сухожилия сшивают, а рану зашивают послойно. Нужно отметить, что без первого пальца функция кисти страдает достаточно сильно, ее работоспособность падает почти на 50%. Поэтому для коррекции используется фалангизация первой кости пястья.

Основной принцип усечения пальцев — макси­мальная экономия, отсечение только нежизне­способных участков с сохранением, если воз­можно, мест прикрепления сухожилий. При на­личии дефекта кожи используется пластика местными тканями или первичная пересадка свободного кожного лоскута или кожного лос­кута на ножке.

Положение больного на спине, кисть отведена на приставной столик и пронирована.

Обезболивание: при ампутации фаланг паль­цев — местная анестезия по Лукашевич — Оберсту (рис. 161); при экзартикуляции паль­цев — проводниковая анестезия по Браун — Усольцевой на уровне средней трети межпяст­ных промежутков или в области запястья. По Лукашевич — Оберсту иглу вкалывают в ос­нование тыльной поверхности пальца и струю 0,5 — 1 % раствора новокаина направляют к тыльным и ладонным сосудисто-нервным пуч­кам. Введя 10—15 мл раствора, на основание пальца накладывают резиновый жгутик.

Ампутация дистальной (ногтевой) фаланги.

Разрез кожи и подкожной клетчатки начинают с ладонной стороны, отступив от линии распила концевой фаланги на длину ее диаметра. Вы­краивают ладонный лоскут. На тыле ногтевой фаланги кожу с подкожной клетчаткой разре­зают по кости на уровне распила. Оттянув мягкие ткани, пилой Джильи отпиливают раз­рушенную дистальную часть фаланги, а края ладонного лоскута и тыльного разреза сшивают шелковыми швами. Кисть и оперированный палец иммобилизуют в состоянии небольшого сгибания.

Экзартикуляция дистальной (ногтевой) фа­ланги. Разрез кожи, подкожной клетчатки, су­хожилий и суставной сумки на тыльной стороне ведут по проекции межфалангового сустава, которую определяют по линии, проведенной от середины боковой поверхности средней фаланги на тыл удаляемой фаланги на максимально согнутом пальце. Ножницами, введенными в полость сустава, рассекают. боковые связки, после чего сустав полностью раскрывается. Скальпелем, заведенным на ладонную поверх ность вычленяемой фаланги, отделяют от нее ладонный лоскут, равный по длине диаметру пальца на месте экзартикуляции. В результате такого приема ладонный лоскут у его основания полнослойный, а к концу сходит на нет, так что в лоскуте остается только слой эпидермиса, который, зашивая рану, легко адаптировать с кожей тыльного разреза (рис. 162).

Незначительное кровотечение останавливают наложением на края кожных разрезов шелко­вых швов. Кисть и палец в слегка согнутом положении укладывают на шину.

Вычленение средней фаланги. От описанного ранее хода операции отличается тем, что после удаления фаланги в тыльном крае и ладонном лоскуте отыскивают пальцевые сосудисто-нерв­ные пучки и захватывают зажимами артерии, маркируя ими расположенные рядом с сосудами нервы.

Тщательно выделяют выше уровня кости и отсекают лезвием безопасной бритвы два тыль­ных и два ладонных пальцевых нерва. После этого перевязывают сосуды, зашивают рану.

Вычленение пальцев кисти

При вычленении пальце рубец по возможности располагают на нерабочей поверхности: для III — IV пальцев такой поверхностью является тыльная, для II — лучевая и тыльная, для V — локтевая и тыльная, для I пальца — тыльная и лучевая (рис. 163).

Вычленение II и V пальцев по Фарабефу.

Разрез кожи, подкожной клетчатки начинают с тыла II пальца от уровня пястно-фалангового сустава и ведут к середине лучевого края основ­ной фаланги и далее по ладонной стороне к локтевому краю пястно-фалангового сустава до начала разреза на тыле. Аналогичный разрез начинают на тыле V пальца от уровня пястно-фалангового сустава, ведут к середине локтево­го края основной фаланги и заканчивают на ладонной стороне у лучевого края пястно-фа­лангового сустава. Отсепаровав и отвернув кожно-клетчаточные лоскуты, рассекают сухо­жилие разгибателя дистальнее головки пястной кости, затем ножницами вскрывают пястно-фа-ланговой сустав и со стороны полости сустава разрезают боковые связки. После вскрытия кап­сулы сустава на ладонной стороне несколько дистальнее рассекают сухожилия сгибателей. Ориентируясь по проекции ладонных и тыльных сосудисто-нервных пучков, находят и захваты­вают кровоостанавливающими зажимами арте­рии; вблизи них выпрепаровывают из клетчатки и отсекают выше головок пястных костей паль­цевые нервы — тыльные и ладонные. Сухожи­лия сгибателей и разгибателей могут быть сшиты. Головка пястной кости остается: сохра­нение ее благодаря целостности связок меж-, пястных суставов обеспечит лучшее восстанов­ление функции кисти.

Рану зашивают так, чтобы лоскуты прикрыли головку пястной кости. Форма разреза мягких тканей может быть изменена в зависимости от показаний к вычленению II и V пальцев, дефект тканей может быть закрыт методом первичной пластики.

Вычленение III IV пальцев с разрезом в форме ракетки. Разрез в форме ракетки начи­нают на тыле пястной кости, ведут косо по боковой стороне основной фаланги на ладонную поверхность, далее по ладонно-пальцевой склад­ке и по другой стороне основной фаланги к продольному разрезу на тыле. Кожно-подкож-но-жировые лоскуты отсепаровывают от пяст­ной кости и от основной фаланги, оттягивают в проксимальном направлении крючками. Ди­стальнее головки пястной кости рассекают су­хожилие разгибателя, затем, оттягивая вычле­няемый палец, ножницами рассекают суставную капсулу на тыльной, боковых и ладонной по­верхностях. Пересекают сухожилия сгибателей и все ткани, на которых еще удерживается палец, а затем его удаляют. Захватывают кро­воостанавливающими зажимами пальцевые со­суды и, выделив пальцевые нервы из окру­жающих тканей, отсекают их проксимальнее головки пястной кости. Лигируют сосуды. Сухо­жилия сгибателей и разгибателя сшивают над головкой пястной кости. Рану послойно уши вают. Кисть укладывают в полусогнутом поло­жении на шину.

Читайте также:  Подготовка к сканированию костей скелета

Вычленение I пальца по Мальгеню. Разрез кожи и подкожной клетчатки в форме эллипса от пястно-фалангового сустава на тыле кисти ведут почти до межфаланговой складки на ладонной поверхности и далее к началу разреза на тыле. Затем, оттягивая удаляемый палец и отодвигая крючком край тыльного разреза, получают возможность вскрыть пястно-фалан-говый сустав. Скальпель заводят на ладонную поверхность и направляют при рассечении ла­донной части суставной капсулы под углом 45° по отношению к пястной кости острием дисталь-но. Это самый важный момент операции, позво­ляющий сохранить прикрепление мышц I паль­ца к сесамовидным костям, расположенным на передней поверхности капсулы сустава. Сшива­ют сухожилия сгибателей и разгибателей I пальца, рану зашивают. С удалением I пальца функция кисти нарушается на 50 %. В этих случаях для коррекции применяется фалангизация I пястной кости.

3. Операции при бедренной грыже по досту­пу к грыжевым воротам можно разделить на две группы: бедренные и паховые.

Операция Бассини. Используют доступ к бедренному каналу со сто­роны его наружного отверстия. Кожный разрез проводят параллель­но и ниже проекции паховой связки. Этап поиска грыжевого мешка у тучных больных может представлять существенные трудности. Его легче обнаружить, если предложить больному потужиться или покаш­лять. Тщательно освобождают грыжевой мешок от жировой клет­чатки и окружающих фасциальных оболочек. Грыжевой мешок выделяют как можно выше, вскрывают, прошивают и отсекают. При выделении грыжевого мешка следует помнить, что с медиальной стороны может находиться мочевой пузырь, а латерально — бедренная вена. Закрывают грыжевые ворота путём сшивания паховой и лон­ной (куперовой) связок. Всего накладывают 3-4 шва, контролируя, не сдавлена ли бедренная вена. Вторым рядом швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенча­той фасцией ушивают бедренный канал.

В настоящее время отдают предпочтение паховым способам лече­ния паховых грыж, основными преимуществами которых признаны высокая перевязка грыжевого мешка, удобное и надёжное ушивание внутреннего отверстия бедренного канала. Этот доступ особенно по­казан при ущемлении бедренной грыжи, когда может потребоваться широкий доступ для проведения резекции кишечнкка.

Операция Руджи—Парлавеччио. Разрез кожи проводят параллель­но и выше паховой связки (как при паховой грыже). Вскрывают апо­невроз наружной косой мышцы (т.е. попадают в паховый канал). Об­нажают паховый промежуток. Рассекают поперечную фасцию в продольном направлении. Отодвигая предбрюшинную клетчатку, вы­деляют шейку грыжевого мешка. Грыжевой мешок выводят из бед­ренного канала, вскрывают, прошивают у шейки и удаляют. Грыже-пые ворота закрывают путём сшивания внутренней косой, поперечной мышц, верхнего края поперечной фасции с лонной и паховой связ­ками. При необходимости внутреннее отверстие пахового канала ушивают до нормального размера, накладывая дополнительные швы на поперечную фасцию. Семенной канатик (или круглую связку мат­ки) укладывают на мышцы. Рассечённый апоневроз наружной косой шшцы живота сшивают с формированием дупликатуры.

4. ТОПОГРАФИЯ ПРОМЕЖНОСТИ, REGIO PERINEALIS

Промежность закрывает выход из полости таза, являясь его нижней стенкой. Область промеж­ности имеет форму ромба.

Внешними ориентирами являются следующие образования: впереди пальпируется нижний край лобкового симфиза, сзади — верхушка копчика, с боков — седалищные бугры. Про­межность отделена от медиальных отделов об­ласти бедра промежностно-бедренной складкой. Сзади контурируются нижние края больших

ягодичных мышц. Акушерская промежность — участок между задней комиссурой больших половых губ и анальным отверстием. Линией, соединяющей седалищные бугры, как мужская, так и женская промежность условно делится на два неравных треугольника: передний — моче­половая область, regio urogenitalis, и задний — заднепроходная область, regio analis.

Мочеполовая область (треугольник) ограни­чена спереди angulus subpubicus с lig. arcuatum pubis (у женщин — arcus pubis), сзади — ус­ловной линией, соединяющей седалищные буг­ры, с боков — нижними ветвями лобковых и седалищных костей. В этом треугольнике рас­полагается мочеполовая диафрагма таза, diaph-ragma urogenitale,через которую у женщин про­ходят влагалище и уретра, у мужчин — уретра.

Границами заднепроходной области (треуголь­ника) являются спереди — условная линия, соединяющая седалищные бугры; сзади — коп­чиковая кость; с боков — крестцово-бугорные связки.

В этом треугольнике располагается диафрагма таза, diaphragma pelvis, через которую проходит прямая кишка.

К области промежности относятся также на­ружные мужские и женские половые органы. Кожа в области промежности более тонкая, в центре утолщается по направлению к боковым ее отделам. У мужчин между корнем мошонки и задним проходом находится шов промежно­сти, raphe perinei. Вокруг заднего прохода име­ются радиально расположенные складки кожи за счет сращения мышечных волокон наруж­ного сфинктера заднего прохода с кожей. Ко­жа содержит большое количество сальных и по­товых желез и покрыта волосами. Подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция больше выражены в заднем отделе промежно­сти. В иннервации кожи промежности участ­вуют ветви подвздошно-пахового нерва, п. ilio-inguinalis, полового нерва, п. pudendus, и промежностная ветвь заднего кожного нерва бедра r. perinealis n. cutanei femoris posterioris. Крово­снабжение этой области осуществляется за счет внутренней половой артерии. Отток крови про­исходит по одноименной вене во внутреннюю подвздошную вену, отток лимфы — в паховые лимфатические узлы.

Мочеполовой треугольник (рис. 121). В под­кожной клетчатке располагается слабо выра­женный листок поверхностной фасции. Фасция мочеполового треугольника представляет собой тонкий рыхлый прозрачный листок, который образует футляры для поверхностного слоя мышц, расположенных в виде парных треуголь­ников: медиально располагаются луковично-губчатая мышца, m. bulbospongiosus; латераль-но — седалищно-пещеристая мышца, in. ischio-cavernosus; сзади — поверхностная поперечная мышца промежности, m. transversus perinei su-perficialis. Под седалищно-пещеристыми мыш­цами, которые располагаются вдоль нижнеме­диальных краев лобково-седалищных ветвей та­зовой кости, у мужчин находятся ножки муж­ского полового члена, crura penis, у женщин — cmra clitoridis. В центре мужского мочеполово­го треугольника, под луковично-губчатой мыш­цей, лежит луковица мужского полового члена, bulbus penis. Под основанием этой луковицы, рядом с ней в толще диафрагмы располагаются луковично-мочеиспускательные железы, gll. bul-bourethrales (Cooperi).

Под каждой из m. bulbospongiosus у женщин располагается луковица преддверия, bulbus ves-tibuli, имеющая мощное венозное сплетение (соответствует луковице полового члена).

Мышечные пучки m. bulbospongiosus в зад­нем отделе прикрепляются к сухожильному центру промежности, centrum tendineum perinei. Сюда в этот центральный фасциальный узел промежности вплетаются, перекрещи­ваясь, волокна m. sphincter ani externus и т. transversus perinei superficialis. Этот участок пе­реплетения мышечных волокон, подкрепленный сухожильными волокнами, обусловливает функ­циональную взаимозависимость мышц этой об­ласти и является ориентиром при хирургиче­ских вмешательствах. Под фасцией мочеполи-вого треугольника проходят конечные ветви а. et v. pudendae internae и п. pudendus (a. dorsalis penis и п. dorsalis penis) (рис. 122). Глубже по­верхностного слоя мышц лежит нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности), fascia diaphragmatis urogenitalis inferior (membrana perinei), затем — глубокая поперечная мышца промежности, m. transversus perinei profundus. Мышечные пуч­ки ее располагаются поперечно и охватывают со всех сторон перепончатую часть уретры у мужчин (уретру и влагалище у женщин), обра­зуя кольцо — жом. Верхняя поверхность т. transversus perinei profundus покрыта верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia dia­phragm atis urogenitalis superior, которая явля­ется частью тазовой фасции. Нижняя и верхняя фасции мочеполовой диафрагмы срастаются по переднему и заднему краям глубокой попереч­ной мышцы промежности. Отсюда возможность длительного накопления в этом замкнутом про­странстве гноя с прорывом его в уретру. Спе­реди фасции диафрагмы образуют поперечную связку промежности, lig. transversum perinei, которая не доходит до подлобкового угла. Не­сколько выше располагается lig. arcuatum pubis. В щели между этими связками у мужчин проходит v. dorsalis penis profunda, а у жен­щин — v. dorsalis clitoridis profunda.

Читайте также:  Аналоги галвуса и их цена

Заднепроходный треугольник промежности

В центре области находится заднепроходное отверстие прямой кишки, окру­женное полуовальными мышечными пучками наружного сфинктера заднего прохода (m. sphi­ncter ani externus). Передний отдел этой мышцы сращен с сухожильным центром промежности, задний — с lig. anococcygeum. Латерально от наружного сфинктера заднего прохода распола­гается обильный слой жировой клетчатки, вы­полняющий седалищно-прямокишечную ямку. Эта клетчатка является продолжением подкож­ного жирового слоя без четких границ между ними.

Седалищно-прямокишечная ямка, fossa ischiorectalis. Парные, треугольной формы пространства, расположенные по бокам от про-межностной части прямой кишки. Границами седалищно-прямокишечной ямки служат из­нутри т. sphincter ani externus, снаружи —tuber ischii, спереди — т. transversus perinei superfi-cialis, сзади — нижний край т. gluteus maximus. Стенками ямки являются латерально — нижние 2 /з m. obturatorius internus, покрытой прочной париетальной фасцией таза, в расщеплении ко­торой проходит половой сосудисто-нервный пу­чок (половой канал, canalis pudendalis), сверху и изнутри — диафрагма таза, т. е. нижняя по­верхность m. levator ani, покрытая нижней фас­цией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pel­vis inferior. Мышца идет наклонно сверху вниз, снаружи и медиально и образует с плоскостью латеральной стенки ямки угол, открытый книзу. По линии стыка фасции располагается сухо­жильная дуга фасции таза, arcus tendineus fasciae pelvis (латеральный фасциальный узел малого таза). В ее образовании принимают уча-

стие фасция внутренней запирательной мышцы и верхняя и нижняя фасции диафрагмы таза. Глубина ямки от поверхности кожи до вершины угла у взрослого составляет 5,0—7,5 см. По­степенно она уменьшается кпереди, где состав­ляет 2,5 см. Под задним краем мочеполовой диафрагмы образуется лонный карман, recessus pubicus, сзади, под краем большой ягодичной мышцы, — ягодичный карман, recessus glutealis. Последний соответствует нижнему участку глу­бокого клетчаточного пространства ягодичной области на уровне подгрушевидного отверстия. Седалищно-прямокишечная ямка может быть местом образования гнойных скоплений (пара-проктит). Через нее в ряде случаев необходимо вскрывать флегмоны подбрюшинных клетчаточ-ных пространств малого таза.

Половой сосудисто-нервный пучок появляется из ягодичной области через малое седалищное отверстие и проходит в расщеплении запира­тельной фасции (половом канале) на 4—5 см выше нижнего края седалищного бугра (ориен­тир для блокады полового нерва при обезболи­вании родов).

Под задней половиной крестцово-бугорной связки, прободая запирательную фасцию, почти во фронтальной плоскости к заднему проходу направляется нижний прямокишечный сосуди­сто-нервный пучок, a. et v. rectales inferiores, nn. rectales inferiores — ветви полового сосудисто-нервного пучка. Их топографию следует учиты­вать при операциях по поводу парапроктитов и гнойных затеков из подбрюшинного этажа таза. Внутренняя половая артерия и половой нерв дают ветви к коже промежности, мошонке, по­ловому члену (у женщин — к большим половым губам, клитору).

Ампутация – это ХО по удалению части конечности по линии диафиза кости. Экзартикуляция – это ХО по удалению части конечности по линии суставной щели.

Ампутации это калечащие операции с большим косметическим дефектом, психологической травмой, ↓ функциональной активности, носят необратимый характер. Показания устанавливаются коллегиально.

1. По времени выполнения:

• Первичные (при ПХО раны, в 1-е сутки).

Показания: Относительные:

1. Отрыв конечности.

2. Конечность на лоскуте.

3. Повреждение магистральных сосудов, нервов.

4. Повреждение 2/3 периметра мягких тканей с магистральными сосудами, нервами.

Абсолютные:

1. Ожоги и отморожения IV степени.

• Вторичные (не ограничены во времени).

Показания:

1 .Облитерирующие заболевания сосудов конечностей.

2. Анаэробная инфекция.

• Реампутация (повторная ампутация на 1 и той же конечности).

Показания:

1. Порочная культя (наличие в области культи трофических язв, остеофитов, фантомных болей).

2. Хирургические ошибки (неправильный выбор уровня ампутации).

3. Физиологические реампутации (фалангизация I пястной кости по Альбрехту, расщепление костей предплечья по Крукенбергу).

2. По способу рассечения мягких тканей:

• Лоскутные (одно- и двухлоскутные). Длина лоскута = диаметр + 1/6 (на сократимость).

Одномоментная: рассекаются кожа, п/ж/к, фасции, мышцы, по линии сократимости мышц рассекается кость.

Двухмоментная: рассекаются кожа, п/ж/к, фасции, по линии сократимости кожи рассекаются мышцы, по линии сократимости мышц рассекается кость.

Трехмоментная конусно-круговая ампутация по Пирогову: рассекаются кожа, п/ж/к, фасции, по линии сократимости кожи рассекаются поверхностные мышцы, по линии сократимости поверхностных мышц рассекаются глубокие мышцы, по линии сократимости глубоких мышц рассекается кость.

Гильотинная: одновременное рассечение мягких тканей, кости, в результате кость выступает. Производится при анаэробной инфекции.

3. По способу укрыва опила кости:

Остео-, мио-, тендо-, фасцио-, кожнопластическая ампутация. Чаще используется фасциопластика — лучше защита, предотвращение трофических язв.

Ход операции ампутации: Этапы:

1. Выбор уровня ампутации.

3. Наложение жгута (исключение – облитерирующие заболевания, анаэробная инфекция).

4. Рассечение тканей.

5. Перепиливание кости.

6. Обработка раны (туалет культи).

Способы обработки кости при ампутации:

• Апериостальный: после обнажения кости циркулярно отслаивается надкостница, смещается дистально и на 0,5 см выше места смещения перепиливается (меньше образуется остеофитов).

• Субпериостальный: циркулярно отслоенная надкостница смещается проксимально, ниже производят распил кости, затем на линию распила укладывается отслоенная надкостница (используется у детей).

• Транспериостальный: циркулярно отслаивается надкостница, смещается дистально, кость отпиливают на уровне разреза надкостницы.

Этапы обработки раны:

1. Перевязка магистральных сосудов кетгутом при необходимости с прошиванием → ↓ натяжение жгута → проявляются мелкие сосуды, которые прошиваются вместе с тканями.

2. Иссечение нервов – захват пинцетом, введение под оболочки новокаина, подтягивание и отсечение нерва на 5-6 см (профилактика образования концевой невромы – источника фантомных болей).

3. Обработка мышц – можно сшивать антагонисты (профилактика их смещения сверх, обеспечение движения культи).

4. Сшивание кожи – швы снимают на 12-14 сутки.

Костнопластические ампутации бедра:

Способ Гритти-Шимановского – опиил бедренной кости укрывают надколенником.

Способ Альбрехта – то же, но в надколеннике выпиливается ножка.

Способ Сабонеева – опил бедренной кости укрывают бугристостью большеберцовой кости.

Способ Каллендера (тендопластическая ампутация) – опил бедренной кости укрывают передним сухожильно-апоневротическим лоскутом, сшивая его с надкостницей, сухожилиями мышц задней группы бедра.

Костнопластические ампутации голени:

Костнопластическая ампутация голени по Биру: выпиливание мостика из большеберцовой кости, укрытие мостиком большеберцовой и малоберцовой костей.

Костнопластическая ампутация голени по Пирогову: разрез на уровне лодыжек, проникновение в полость сустава, опиливается пяточный бугор и кость голени, они соединяются (не происходит укорочение конечности, но технически сложная операция).

Экзартикуляции пальцев кисти.

Условие:формирующийся рубец д.б. на нерабочей поверхности.

Способы:

1. Мальгеню (ЭА I пальца – необходимо сохранить т. прикрепления к сесамовидной кости коротких мышц).

2. Фарабефа (ЭА II и V пальца – образуются боковые кожные лоскуты).

3. Люпи и «ракетки» (ЭА III и IV пальцев).

Экзартикуляции пальцев стопы. Способы:

1. Гаранжо – вычленение всех пальцев, остается кожный подошвенный лоскут, укрывающий головки плюсневых костей.

2. Ампутация по Шарпу – на уровне диафизов плюсневых костей.

3. ЭА в суставе Лисфранка – культя не отвисает книзу т.к. сохранены т. прикрепления разгибателей стопы.

4. ЭА по Шопару – нет т. прикрепления разгибателей стопы → свисание культи.

Протезирование:любая культя пригодна для протезирования. Ампутации у детей: субпериостальный способ. Учет роста кости.

Ссылка на основную публикацию
Эзофагит народные методы лечения
В природе есть лекарства от любого недуга, а народная медицина вобрала в себя многовековой опыт применения природных компонентов в терапии...
Шишка на задней стенке влагалища
Влагалище — орган женской репродуктивной системы, который представляет собой канал, соединяющий шейку матки с вульвой (наружными женскими половыми органами). Его...
Шишка на затылке у основания черепа
Причиной шишки на затылке могут быть травмы, кисты, жировые отростки, воспаленные волосяные фолликулы, и костные шпоры. В некоторых случаях –...
Эзофагогастродуоденоскопия что это такое расшифровка
ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ (ЭГДС) · Что такое эзофагогастродуоденоскопия? Эзофагогастродуоденоскопия (или сокращенно гастроскопия, ЭГДС) это эндоскопическое исследование, которое позволяет осмотреть внутренний просвет и...
Adblock detector