Эндокринная офтальмопатия мрт

Эндокринная офтальмопатия мрт

Введение

Перевод предоставлен Андреем Носковым.
Этот обзор базируется на основе на лекции Дэвида Йосема и адаптирован для радиолоджи ассистент Робином Смитуисом.
Дэвид Йосем — профессор радиологии в больнице имени Джона Хопкинса, в настоящее время он является руководителем отделения Нейрорадиологии. Он также являеся редактором книги «Нейрорадиология: все необходимое».

В этой статье отражен системный подход к патологии орбиты, он основан на делении орбиты на следующие отделы:

  • Глазное пространство
  • Интракональное пространство
  • Кональное пространство
  • Эктсракональное пространство

Анатомические особенности

Во-первых, когда вы видите патологию орбиты, нужно определить, вовлечено ли само глазное яблоко или же вовлечены структуры за его пределами.
Если поражение не связано с глазным яблоком, следующий вопрос, на который вы должны ответить, находится ли патология в интракональном пространстве, то есть в пространстве, ограниченном конусом глазодвигательных мышц, или все таки поражение находится в кональном и эктракональном пространствах.

Вначале мы должны описать анатомические пространства орбиты и обобщить патологии в рамках этих пространств, даже если некоторые из этих патологий не видны рентгенологически.

И только потом мы будем обсуждать рентгенологические признаки некоторых орбитальных заболеваний.

Глазное пространство

Глазное яблоко имеет следующие четко отграниченные анатомические пространства:

Передняя камера
Ограничена роговицей спереди и хрусталиком вместе с радужной оболочкой сзади.
Патология в пределах передней камеры:

  • Разрыв глазного яблока
  • Кровоизлияние: также известен как передняя гифема
  • Катаракта
  • Кератит: воспаление роговицы
  • Периорбитальный целлюлит

Задняя камера
Это очень небольшая зона позади радужной оболочки, которую мы не можем разглядеть при исследовании.
Патология в пределах задней камеры:

  • Глаукома
  • Увеит
  • Цилиарная меланома.

Стекловидное тело
Гелеподобное студнеобразное прозрачное вещество, заполняющее пространство между хрусталиком и сетчаткой в глазу.
Патология в пределах стекловидного тела:

  • Разрыв
  • Кровоизлияние
  • ЦМВ-инфекция: особенно ассоциированная с ВИЧ
  • Персистирующая гиперплазия первичного стекловидного тела
  • Вмешательства при отслоении сетчатки, ведущие к изменению плотности стекловидного тела

Стекловидное тело окружено оболочками: сетчаткой, сосудистой оболочкой (хориоидеа) и склерой.

Патология сетчатки:

  • Ретинобластома (Retinoblastoma): распространенная опухолью у детей
  • Гемангиобластома (Hemangioblastoma): наиболее распространенная опухоль сетчатки у взрослых и связана с болезнью Гиппеля-Линдау
  • Отслоение: наиболее распространенное поражение сетчатки в основном рассматривается в диабетической ретинопатии

Патология сосудистой оболочки (хориоидеа):

  • Меланома: хориоидеа содержит клетки меланина
  • Метастазы: хориоидеа самая кровоснобжаемая структура глаза
  • Отслойка: обычно посттравматическая

Патология склеры:

  • Инфекция: либо из-за синусита или вирусная
  • Псевдоопухоль
  • Отслойка

Интракональное пространство

Глазные мышцы внутри орбиты образуют мышечный конус. Они соединены плотным сухожильным кольцом (кольцевое пространство Цинна), вместе с которым они образуют кональное пространство.

Интракональное пространство (отмечено стрелкой) находится в мышечном конусе. Оно содержит зрительный нерв, сосуды и черепно-мозговые нервы III, IV и VI.

Патология интраконального пространства:

  • Сосудистые мальформации
  • Капиллярная гемангиома
  • Поражения зрительного нерва:
    • Невриты:
      • Рассеянный склероз
      • Болезнь Девика
      • Неврит из-за инфекции (например опоясывающий лишай)
      • Аутоиммунный (например волчанка)
      • Наркотики (например этамбутол)
    • Глиома зрительного нерва
    • Менингиома зрительного нерва
    • Псевдоопухоль
  • Венозная дилатация:
    • Каротидно-кавернозное соустье
    • Варикоз
  • Шваннома 3-го, 4-го и 6-го черепного нерва

Кональное пространство

Пространство образованое глазными мышцами и фасцией.

Патология конального пространства:

  • Эндокринная офтальмопатия: как правило, укрупнение нижней и медиальной прямой мышц
  • Псевдоопухоль: идиопатическое орбитальное воспаление
  • Сопредельное воспаление: синусит
  • Нетипичные причины расширения дополнительных глазных мышц за счет патологического накопления гликогена или проявлений лимфомы.

Экстракональное пространство

Экстракональное пространство — область за пределами мышечного конуса.

Патология экстраконального пространства:

  • Абсцесс при синусите
  • Шваннома из ветвей V1 и V2 тройничного нерва
  • Костные поражения:
    • Фиброзная дисплазия клиновидной крыла
    • Метастазы
    • Множественная миелома
    • Болезни придатков глаза

Придатки глаза

Слезная железа расположена верхнелатерально по передней поверхности орбиты.
Заболевания слезной железы могут быть разделены на следующие типы:

  • Гранулематозныйлимфойдный
    • Саркоидоз, псевдоопухоль, лимфома, синдром шегрена, болезнь микулича, туберкулез
  • Железистыйэпителиальный
    • Плеоморфная аденома, железисто-кистозная карцинома
  • Нарушениях эмбриогенеза
    • Эпидермойд или дермойд

Секрет из железы скапливается в слезном мешке, из него слеза попадает в носослезный проток открывающийся в полости носа под нижней раковиной.
У детей врожденная обструкция клапанов слезного канала может привести к формированию кистозных полостей расположенных медиально по отношению к орбите — это состояние известно как дакриоцистоцеле.
У взрослых причиной непроходимости канала является стриктура связанная с этмоидитом или камнями, блокирующими носослезный канал.
Это приведит к слезотечению или разрыву.
Дренаж может быть улучшен при помощи баллонной дилатации.

Патология глазного яблока

Кальцификаты

У взрослых наиболее распространена интраорбитальная кальцификация возникает в местах прикрепления глазных мышц.
Другие типичные обызвествления встречаются в головке зрительного нерва во внутренней части глазного яблока, также называемой диском зрительного нерва.Они обычно протекают бессимптомно, но когда офтальмолог проверяет глаза, создается впечатление отека диска зрительного нерва, т.е. псевдо-отек диска зрительного нерва.

У детей кальцификаты в глазном яблоке, пока не доказано обратное, означают ретинобластому, даже если они двусторонние.

Ретинобластома

  • 11% из всех случаев рака на 1 году жизни
    • 1: 17,000-24,000 живорожденных по всему миру
  • Двустороннее в 20-35% случаев
    • Все передаются по наследству
    • 60-75% имеют множественные опухоли
  • 10-30% передаются по наследству
  • Обызвествления в 90% случаев
  • Дифференциальный диагноз проводить с Болезнью Коатса (также известная как экссудативный ретинит или телеангиэктазия сетчатки )

Ретинобластома является одной из наиболее распространенных опухолей в течение первого года жизни.
Другие опухоли в этой возрастной группе: нейробластома, опухоль Вильмса, лейкемии и тератомы.
Все случаи двустороннего поражения — наследственные и являются результатом дефекта гена подавления опухоли (или ген супрессии опухоли) на хромосоме 13.
Болезнь, которая упоминается в дифференциальной диагностике очень редка.

На изображении представлен снимок 13-месячной девочки с двусторонней ретинобластомы.

Малые ретинобластомы подвергают различной терапии (криодеструкция, лазерная фотокоагуляция, химиотермотерапия, брахитерапия, лучевая терапия) для того, чтобы спасти глаз и избежать энуклеации. Если к пациенту применяется лучевая терапия, существует 30% вероятность вторичной малигназации в поле излучения, из-за радиации, но также из-за дефекта гена супрессии опухоли. Вне поля излучения есть 8% шанс злокачественных новообразований.

В порядке убывания частоты: остеосаркома > другой вид саркомы > меланома> карцинома.

Эти пациенты также подвержены риску развития опухолей пинеальной области и области турецкого седла. Шишковидная железа считается «третьим глазом», и «третьим яичком», в том смысле, что в шишковидной железе вы можете обнаружить ретинобластому , т.е. трехстороннюю ретинобластому, или даже герминому. Всегда обследуйте головной мозг у этих пациентов и помните, что 0-4 лет — это пиковый возраст для ретинобластомы, а шишковидная железа еще не обызвествлена, так что любая кальцификация в этой зоне является подозрительной на ретинобластому.

На изображении снимок другого пациента с ретинобластомой. Эта опухоль представлена в данном случае как большой кальцификат. Когда ретинобластома занимает более половины глазного яблока, так как в данном случае, должна быть произведена энуклеация.

Лейкокория (аномальный белый рефлекс сетчатки)

Обычно, свет проходя через радужку, отражается от сетчатки красным цветом. При лейкокории он отражается белым цветом. Ретинобластома обычно обнаруживается через лейкокорию, этот симптом встречается у двух третей пациентов с ретинобластомой. Такие дети, как правило, слишком малы, чтобы предъявлять жалобы на зрение.

Есть много причин лейкокории:

  • Персистирующее стекловидное тело (25%), Болезнь Коатса (10%), Глазной токсокароз (10%), Катаракта (13%)
  • Астроцитарная гамартома, медуллоэпителиома (может кальцифицироваться); Ни один из других не вызывают кальцификацию
  • Лейкокория встречается в 56-72% у больных с ретинобластомой и является наиболее распространенной причиной лейкокории в детстве
Читайте также:  Онкология 4 стадия выздоровление

Меланома

На изображении снимок взрослого пациента с образованием в правом глазном яблоке.

Наиболее распространенным внутриглазным поражения у взрослых является меланома (как в данном случае), а на втором месте метастазы.

Другие образования (гемангиомы, миомы и остеомы) являются редкостью.

Персистирующее стекловидное тело, гиалоидная артерия

На изображении другая причина лейкокории. Это персистирующая гиалоидная артерия стекловидного тела, здесь персистирующий гиалоидный канал, когда гиалоидная артерия не зарастает. На изображениях мы видим персистирующий канал, который идет от зрительного нерва к хрусталику.

Существует также отслоение сетчатки (происходит в 30-55%) и обратите внимание на микрофтальмию. Персистирующая гиперплазия первичного стекловидного тела является второй наиболее распространенной причиной лейкокории. Эти пациенты также страдают глаукомой и катарактой.

Болезнь Коатса

Болезнь Коатса ( экссудативный ретинит или телеангиэктазия сетчатки) является редким заболеванием с неизвестной этиологией, приводящие к полной или частичной слепоте, характеризуется аномальным развитием кровеносных сосудов.

  • Врожденная, не наследственная, односторонняя сосудистая телеангиэктазия сетчатки
  • Утечка крови и липидов через гемато-ретинальный барьер

Приводит к отслойке сетчатки

  • Возраст 6-8, мальчики>девочки, одностороннее в 90% случаев
  • КТ: повышение плотности, нормальные размеры глазного яблока
  • МРТ: высокий сигнал d/t fat, продукты распада гемоглобина

Контузии глазного яблока

На КТ изображении пациент, который был экстренно доставлен в стационар с посттравматическим отеком орбиты.

У пациента имеет место разрыв глазного яблока и, в частности, разрыв передней камеры.

Как радиологи мы привыкли смотреть на стекловидное тело, если мы думаем о разрыве глазного яблока, но этого не достаточно. Обратите внимание, что глубина передней камеры уменьшена. Отмечается увеличение плотнотности в результате гифемы (кровоизлияние в переднюю камеру). Также обратите внимание, что правый хрусталик размыт, и чуть менее плотный, чем левый. Это называется травматической катарактой. Может быть, вы ожидали что хрусталик будет более плотным, но это, как правило, не так.

На КТ изображении пациент, у которого травматическое повреждение левого глаза.

Изучите изображения и найдите 5 находок , а затем продолжите чтение.

  1. Передняя камера меньше в сравнении с контрлатеральной, что указывает на разрыв глазного яблока.
  2. Плотность в передней камере выше, что указывает на гифему.
  3. Плотность хрусталика меньше, так что этот пациент имеет травматическую катаракту.
  4. Имеется область высокой плотности в стекловидном теле, что свидетельствует о кровоизлиянии.
  5. Глазное яблоко уплощено по заднему контуру, что указывается на разрыв стекловидного тела.

Разрыв глазного яблока наиболее часто можно диагностировать по передней камере.

Отслойка сетчатки и сосудистой оболочки

Кровь может быть расположена в следующих местах:

  • Передняя камера: передняя гифема
  • Задняя камера: задняя гифема (слишком мала, чтобы увидеть на изображении)
  • Стекловидное тело: кровоизлияние в стекловидное тело
  • Отслойка сосудистой оболочки
  • отслойка сетчатки

Отслойку сетчатки можно отличить от отслойки сосудистой оболочки, потому что эпителий сетчатки заканчивается Зубчатым краем (обозначен стрелками)

Очевидно, отслойка сетчатки не пойдет дальше этой точки.

Отслойка сетчатки с кровоизлиянием обычно выявляется у взрослых с сахарным диабетом и гипертонией. У маленьких детей это может рассматриваться как часть синдрома тряски младенца. Отслойка сосудистой оболочки обычно ассоциируется с травмой.

На КТ изображении (слева) отслойка сосудистой оболочки, выходящая за пределы 10 и 2 часов (хрусталик на 12:00) и, очевидно, более кпереди от зубчатого края. Это выглядит так, будто отслойка заканчивается около зрительного нерва, но если вы посмотрите внимательно, отслойка сосудистой оболочки на самом деле пересекает зрительный нерв. Это было бы очень необычно для отслойки сетчатки, но иногда визуализируется при отслойке сосудистой оболочки.

На МРТ изображении T1WI (справа) отслойка сетчатки. Заканчивается рядом со зрительным нервом и с зубчатым краем.

Другой случай отслойки сосудистой оболочки.

Лучевая диагностика заболеваний орбит: топическая диагностика, патологии

КТ и МРТ орбит

Обычно патология орбиты приводит к острому или постепенно развивающемуся нарушению зрения. Нарушение зрение может быть обусловлено не только патологией орбиты, но и заболеваниями центральной нервной системы. Так гомонимная гемианопсия — главная причина таких нарушений зрения в ишемии в бассейне задней мозговой артерии; битемпоральная гемианопсия — связана с компрессией перекреста зрительных нервов, как правило, опухолью, распространяющейся на супраселлярную цистерну.

Дифференциальная диагностика в этом случае имеет принципиальное значение, так как тактика лечения абсолютно разная.

Если рассматривать орбиту снаружи и вглубь, то сперва идет передняя камера, ограниченная роговицей спереди и радужной оболочкой сзади. В передней камере встречаются типичные «глазные» болезни – кровоизлияния (гифема), катаракта и кератит. Маленькая задняя камера, расположенная за радужной оболочкой не видна при лучевом исследовании, она является источником глаукомы, увеита и редких цилиарных меланом. Собственно внутри орбиты за глазным яблоком находится ретрорбитальная жировая клетчатка в которой проходит зрительный нерв, глазные артерия и вена, а также по периферии глазодвигательные мышцы, которые между собой соединены соединительной тканью. Последние образуют пространство внутри конуса. Глазодвигательные мышцы и окружающая их фасция формируют конусное пространство. За пределами мышечного конуса находятся жировая клетчатка, эпителиальные и лимфоидные ткани, слезные железы. Поэтому, все патологии орбиты обычно делят на интраконусные, конусные и экстраконусные.

Интраконусные патологии:

  • венозные сосудистые мальформации
  • гемангиома
  • неврит зрительного нерва — рассеянный склероз, болезнь Дэвика, инфекционный неврит, аутоиммунный неврит, лекарственный неврит
  • опухоли зрительного нерва — глиома, менингиома
  • псевдоопухоль зрительного нерва
  • расширение вены — каротидно-кавернозная фистула, варикоз
  • шванномы (невриномы) 3, 4 и 6 черепных нервов.

Патологии конусного пространства:

  • увеличение (гипертрофия) глазодвигательных мышц при тиреотоксикозе
  • псевдоопухоль вследствие воспаления
  • воспаление переходящее с соседних пространств (распространение инфекции при синусите)

Патологии экстраконусного пространства:

  • абсцессы как осложнение синусита
  • шванномы 1 и 2 ветвей тройничного нерва
  • костная патология орбиты — фиброзная дисплазия, метастазы, множественная миелома, патологии придатков орбиты (слезного мешка и слезной железы)

Патологии глазного яблока

Следующие патологии встречаются в глазном яблоке:

Патологии стекловидного тела:

  • Разрыв
  • Кровоизлияние
  • Инфекция
  • Персистирующее гиперпластичное первичное стекловидное тело

Патологии сетчатки:

  • Ретинобластома (детская опухоль)
  • Гемангиобластома (у взрослых часто как проявление болезни Гиппель-Линдау)
  • Отслоение, обычно при диабете

Патологии хориоидальной (сосудистой) оболочки:

  • Меланома
  • Метастазы
  • Отслоение (обычно посттравматическое)

Патологии склеры:

  • Инфекция – вирусная или при синусите
  • Псевдоопухоль
  • Отслоение

Опухоли глазного яблока

Самой частой опухолью глазного яблока у взрослых является меланома. Частота ее возрастает с возрастом. Происходит меланома из цилиарного тела и сосудистой оболочки. Меланомы бывают смешанные (из В-клеток и эпителтальных клеток), из эпителиальных клеток и некротические.

Диагноз ставится на основании жалоб (потеря зрения на один глаз), результатов офтальмоскопии и ультразвукового исследования. Дополнительно используют КТ и МРТ, которые подтверждают диагноз.

При МРТ головного мозга (или прицельно орбиты) в глазном яблоке обнаруживается гиперинтенсивное на Т1-ВИ МРТ и гипоинтенсивное на Т2-ВИ МРТ образование. При МРТ орбит с контрастированием отмечается диффузное умеренное усиление сигнала от опухоли. При МРТ орбиты меланома видна в глазном яблоке чаще грибовидной формы, однако меланоцитарная меланома может быть плоской, они также могут прорастать в стекловидное тело и вызывать отслоение сетчатки. Протокол МРТ исследования орбит должен включать прицельные тонкие срезы через орбиту в поперечной и косой сагиттальной плоскости. Подавление сигнала от жира при МРТ глазного яблока не является обязательным.

Читайте также:  Что делать при ушибе голеностопа

Меланома глазного яблока. Аксиальная Т2-ВИ МРТ через орбиту.

На первом году жизни встречается ретинобластома, наследуемая, чаще двухсторонняя опухоль В 90 % случаев подвергается кальцификации.

Глазное яблоко поражается ретинобластомой и гамартомами при факоматозах. Ретинобластома — злокачественная опухоль глаза, возникающая у детей в возрасте до 10 лет. В 40% случаев ретинобластома бывает двухсторонней. При КТ ретинобластома локализуется в заднем полюсе глазного яблока, чётко очерчена, однородна, часто содержит кальцинаты, хорошо контрастируется. При МРТ орбит ретинобластомы лучше видны с контрастированием.

КТ, нативный срез. Двухсторонняя ретинобластома.

Двухсторонняя ретинобластома. МРТ орбит, аксиальная и корональная Т1-ВИ с контрастированием.

Гамартомы сетчатки (узлы Лиша), наиболее часто наблюдаемые при туберозном склерозе, обычно двухсторонние, иногда контрастируются. В дифференциальной диагностике надо учитывать, что они сочетаются с другими характерными проявлениями этого заболевания, включая субэпендимальные узлы, субэпендимальную гигантоклеточную астроцитому и внемозговые патологии.

Разрывы глазного яблока

Признаки разрыва глазного яблока:

  • Уплощение передней камеры (чаще заднего)
  • Увеличение плотности передней камеры на КТ (гифема)
  • Снижение плотности хрусталика (травматическая катаракта)
  • Плотная область в стекловидном теле указывающая на кровоизлияние
  • Уплощение глазного яблока по задней поверхности (реже переднего)

КТ. Разрыв глазного яблока.

КТ. Травматическая катаракта.

Отслоение сетчатки отличается от отслойки сосудистой оболочки по локализации, кровоизлияние в передней части говорит об отслойке сетчатки, в средней и задней – сосудистой оболочки.

МРТ орбиты. Отслоение сетчатки.

Сосудистые заболевания

Сосудистые заболевания орбиты могут быть интраконусными или охватывать оба пространства. Из экстраконусного пространства в интраконусное могут распространяться гемангиомы, что отчетливо видно при МРТ орбит. Это патология детского возраста.

Венозные мальформации обычно односторонние, встречаются двухсторонние. Наблюдаются они в среднем возрасте, имеют тенденцию к увеличению и осложняются флеболитом. При МРТ орбит они имеют характерный вид. У детей встречается орбитальный варикоз, при МРТ орбит, видимый как расширенные изогнутые вены.

Известно также редкое заболевание неясной этиологии — синдром Толосы Ханта (Tolosa-Hunt), проявляющееся болезненным офтальмопарезом или офтальмоплегией. Основной причиной таких клинических проявлений является поражение глазодвигательного и отводящего нервов. Часто в синдром вовлекаются зрительный нерв и 1 ветвь тройничного нерва (V1). Вовлечение симпатической веточки, проходящей вдоль кавернозного синуса приводит также и к синдрому Горнера. Встречается также птоз и небольшая степень проптоза. Главными критериями постановки диагноза синдрома Толосы-Ханта служат:

  • длительные (больше 8 недель) односторонние боли в орбите
  • сочетание болей с симптоматикой вовлечения черепных нервов или их появление в сроки до 2 недель после болевого синдрома
  • исчезновение более в течение 72 часов после начала кортикостероидной терапии

При МРТ головного мозга удается выявить тромбоз кавернозного синуса.

Патологии зрительного нерва

Синдром Дэвика или нейромиелит зрительного нерва относится к демиелинизирующим заболеваниям, обнаруживаемым при МРТ головного мозга и прицельно МРТ орбиты. Кроме зрительного нерва и тракта часто очаги демиелинизации обнаруживаются при МРТ в шейном отделе спинного мозга. Часто синдром Дэвика рассматривают как вариант течения рассеянного склероза.

Синдром Дэвика. Очаг в зрительном нерве слева. Корональная Т2-ВИ МРТ с подавлением сигнала от жира левой орбиты.

Глиомы зрительного нерва могут быть связаны с нейрофиброматозом 1 типа, они чаще двухстронние и составляют до 10% опухолей орбит. Одностронние глиомы без связи с нейрофиброматозом относятся к ювенильным пилоцитарным астроцитомам . Этот подтип составляет около 4% опухолей. При МРТ глиомы «утолщают» участок зрительного нерва, обычно яркие на Т2-ВИ и хорошо контрастируются.

Патологии конусного пространства

Воспалительные процессы

Изолированные воспалительные процессы конусного пространства обычно идиопатические, вовлекают любую часть орбиты и нередко приводят к псевдоопухолям. Клинической особенностью являются боли при движении глазами, что связано с вовлечением сухожилий глазодвигательных мышц. Воспаление приводит к значительному отеку и тендиниту, что отличает при МРТ орбит псевдоопухоль от эндокринной офтальмопатии.

Эндокринная офтальмопатия

Тиреотоксикоз (болезнь Гревса) — заболевание щитовидной железы, сопровождающееся избыточным продуцированием гормонов. Офтальмопатия при тиреотоксикозе встречается часто. Примерно 20-25% случаев тиреотоксикоза сопровождается офтальмопатией. У женщин тиреотоксикоз встречается в 5 раз чаще, чем у мужчин. Обычно заболевание проявляется среднем возрасте. Избыточная выработка ТТГ приводит к выбросу гормонов щитовидной железы Т3 и Т 4. Щитовидная железа при этом увеличена, нарушена ее структура. Выделяют 2 стадии — воспалительную и фиброзную.

Клинические проявления офтальмопатии состоят из диплопии (двоения), проптоза (выбухания глазного яблока) и нарушения зрения. Выбухание глазного яблока, видимое при МРТ как утолщение ретроорбитальной клетчатки, связано со сдавлением верхней офтальмической вены и нарушением венозного оттока.

При прицельном МРТ орбит выявляются проявления эндокринной офтальмопатии. На Т2-взвешенных МРТ выявляется утолщение и повышение сигнала от глазодвигательных мышц — характерные черты воспалительного миозита. Всего глазодвигательных мышц 6, каждая из которых обеспечивает определенное движение глазного яблока.

МРТ орбит. Корональная Т1-ВИ. Эндокринная офтальмопатия.

Экстраконусные патологии

В молодом возрасте встречаются фиброзные дисплазии — доброкачественные процессы, поражающие изначально кости орбиты. Часто они связаны с генетическими системными патологиями.

Капиллярная гемангиома встречается в экстраконусном пространстве чаще всего, но может переходить и на интраконусное. Типично она наблюдается в возрасте 6-12 мес и имеет типичные опухолевые черты, но затем к 5-7 годам подвергается инволюции.

В экстраконусном пространствах наблюдаются воспалительные процессы, переходящие с придаточных пазух носа. У детей инфекция быстро распространяется и формируется периорбитальный абсцесс. Этот процесс ртчетливо виден при МРТ головного мозга и МРТ орбит.

Слезная железа чаще всего воспаляется, в отличие от опухолей она не дает масс-эффекта. Гораздо реже встречаются опухоли – плеоморфная аденома и аденокарцинома, лимфоидные опухоли и исключительно редко эпителиальные.

Периорбитальный абсцесс. КТ, Т2-ВИ МРТ орбиты и Т1-ВИ МРТ орбиты с контрастированием.

МРТ орбит лично у профессора Холина А.В. на МРТ по вторникам, средам, скбботам и и воскресеньям на аппарате закрытого типа 1,5 Тл.

Стоимость исследования орбит прицельно 3700 руб. Выполняется также МРТ головного мозга+МРТ орбит.

Сегодня для оценки тяжести ОГ используют классификации: NOSPECS, EUGOGO, CAS. Что мы имеем, по данным литературы, в результате того, что офтальмопатией занимаются эндокринологи, которые не совсем четко разбираются в симптоматике: 20% пациентов имели активную фазу «орбитопатии», 65% — пограничное состояние, 15% — были в неактивной фазе, 20% — не нуждались в лечении. Относительно больных, находящихся в «неактивной фазе» и в «пограничном состоянии», остаются вопросы, лечат их или нет. Таким образом, по существующим классификациям лечению подвергаются только больные в ярко выраженной активной фазе.

Теперь я хочу перейти к классификации, с которой мы работаем. Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) — понятие собирательное, представленное тремя самостоятельными клиническими формами.

Естественно, не у 100% больных с диффузным токсическим зобом находят изменения в прямых мышцах глаза или в мягких тканях орбиты. Это — полный абсурд. Однако встречаются определенные клинические симптомы, сопровождающиеся значительным дискомфортом. Часто к офтальмологам обращаются молодые женщины, которые предъявляют жалобы на то, что якобы «выпятился» глаз, «распахнута» глазная щель, они жалуются на редкое мигание и дискомфорт. То есть наблюдаются патогенетические основы для развития элементов синдрома «сухого глаза». Это — тиреотоксический псевдоэкзофтальм. Почему «псевдо»? Потому что с помощью компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии доказано, что у этих больных нет никаких органических изменений в мягких тканях орбиты, мышцы и орбитальная клетчатка не изменены.

Читайте также:  Глюкофаж дозировка при сахарном диабете

Отечный экзофтальм. Это то, что мои учителя Михаил Леонидович Краснов и Белла Израэлевна Свядощ называли «злокачественным экзофтальмом». «Злокачественный» — потому что развивается очень быстро. Существуют две формы отечного экзофтальма: роговичная, когда страдает и гибнет роговица, и «синдром вершины», при котором страдает сетчатка и возникает оптическая нейропатия. Это — самая тяжелая форма, которая приводит больного к катастрофе. Важно другое: эндокринная офтальмопатия в любой своей клинической форме — процесс билатеральный. Он бывает асимметричным. Когда один глаз поражен больше, другой — слабее, о другом часто забывают. Активные признаки неспецифического воспаления у таких больных протекают в течение 6-18 месяцев, но никак не в течение 5 лет.

Профессор С.В. Саакян, академик РАН А.Ф. Бровкина

Третья клиническая форма — эндокринная миопатия. Существует группа больных с теми же функциональными нарушениями со стороны щитовидной железы, но первым симптомом является диплопия, наблюдается экзофтальм, отклонение глаза, но декомпенсированной катастрофы не возникает, центральное зрение не страдает, у этих пациентов страдает бинокулярное зрение. «Острая» или активная стадия патологического процесса у этой категории больных непродолжительна (до 6 мес.), фиброз наступает рано.

Эндокринная миопатия. Сегодня имеются доказательства существования эндокринной миопатии, которая может быть как первичной, так и вторичной, возникающей в исходе отечного экзофтальма. Этими больным надо заниматься, их надо лечить. И они не могут не находиться в сфере внимания офтальмологов, потому что эндокринологи берут небольшое количество сложных случаев, остальные больные остаются «бесхозными».

Профессор С.В. Саакян

«Клинические формы эндо-кринной офтальмопатии»

Почему это заболевание пролечивается не до конца? Потому что, к сожалению, не достигнуто полное взаимопонимание между офтальмологами и эндокринологами.

В результате чего неадекватное лечение приводит к развитию рефрактерных форм ЭОП, когда там, где, казалось бы, можно получить хороший результат, мы его не получаем. Как следствие — развивается ятрогенная офтальмопатия, в то время как доля реальной офтальмопатии составляет менее 4% больных.

В патологический процесс вовлекаются глазные мышцы и жировая клетчатка. Клинические проявления возникают вследствие повышения внутриорбитального, внутриглазного давления; в результате активности воспалительного процесса и увеличения объема мягких тканей в активной фазе воспаления; в результате ремоделирования соединительной ткани и фиброза в так называемой «неактивной фазе».

Обратите внимание, острота зрения может быть высокой, вплоть до 1,0, однако заболевание при этом прогрессирует.

Безусловно, ни один офтальмолог не имеет права обследовать и начинать лечение больного с подозрением на ЭОП без заключения врача-эндокринолога по результатам обследования гормонального статуса и статуса щитовидной железы.

Классификация ЭОП определяет характер патологического процесса (формы ЭОП); степень клинических проявлений (степень компенсации ЭОП); динамику патологического процесса (стадии процесса) у конкретного больного.

В соответствии с классификацией ЭОП, предложенной А.Ф. Бровкиной, существует тиреотоксический псевдоэкзофтальм, отечный экзофтальм, эндокринная миопатия. При отечном экзофтальме мы чаще видим смешанный вариант либо липогенный вариант.

Тиреотоксический псевдоэкзофтальм. Выявляемые признаки: 16% больных; возраст — от 9 до 69 лет (в среднем — молодые трудоспособные люди до 40 лет); преобладают женщины; жалобы: блеск глаз, «удивленный» взгляд за счет ретракции век, симптом Грефе, тремор век, ложный экзофтальм за счет ретракции век, чувство инородного тела, дискомфорт — синдром «сухого глаза». По «шкале активности» такие больные чаще всего попадают в «неактивную» стадию, однако лечить таких больных надо — люди не могут жить со всеми этими жалобами.

Самая тяжелая стадия, которая может привести к гибели глаза — отечный экзофтальм. Процесс начинается с нарастающего отека периорбитальных тканей. В начальных стадиях отек имеет интермиттирующий характер: отек появляется с утра, к вечеру проходит, но постепенно это приводит к повышению внутриорбитального давления. Больной жалуется на рези в глазах; появляется птоз вначале интермиттирующий, затем — стационарный; диплопия; хемоз «стеклянный», постепенно переходящий в красный; прогрессирующий экзофтальм, протрузия глазного яблока может достигать 28-30 мм. Развивается симптом креста за счет расширения отечности экстраокулярных мышц. Он бывает частичный и полный, при котором страдают все мышцы; возникает несмыкание глазной щели, что приводит к поражению роговицы — сначала легкое помутнение, инфильтрат, затем — язва роговицы, которая с трудом поддается медикаментозному лечению. Часто приходится прибегать к хирургическим методам, чтобы «закрыть» глаз и спасти глазное яблоко.

Проявления эндокринной миопатии — ретракция век, диплопия, косоглазие, ограничение подвижности; при этом пациенты являются глубоко больными людьми, с полной потерей качества жизни. Пациенты требуют обязательного лечения. Вторичная эндокринная миопатия может развиться после лечения, когда процесс остановлен, воспаление уменьшено, однако происходит фибротизация экстраокулярных мышц, что требует активного действия врача.

На стадии компенсации: острота зрения — высокая; ВГД — в норме; «стеклянный» блеск; отек слезного мясца; непостоянная светобоязнь, слезотечение; ощущение инородного тела. Какие-то симптомы могут появляться, какие-то — исчезать. Стадия компенсации может появиться как в начале заболевания, так и в конце, в результате лечения и ликвидации воспалительного процесса.

Стадия субкомпенсации: острота зрения может снижаться; ВГД повышается при взгляде кверху; отек конъюнктивы, век; ретракция верхнего века, симптом Грефе; нарушение подвижности глаза; периодическое двоение; экзофтальм; на КТ наблюдается отек р/б клетчатки и ЭОМ. Стадия субкомпенсации требует активного вмешательства врача.

Стадия декомпенсации носит угрожающий характер и сопровождается следующими проявлениями: угрожающее снижение зрения (практически до 0); гипертензия; застойный ДЗН; хемоз, нарушение чувствительности роговицы, кератопатия, язва и т.д.; офтальмоплегия, симптом креста; агрессивно нарастающий экзофтальм с отклонением глаз; несмыкание глазной щели.

Д.м.н. В.В. Вальский

«Роль лучевых методов исследования в оценке тяжести ЭОП»

В настоящее время существуют следующие методы визуализации орбиты: ультразвуковые методы исследования, компьютерная томография и магниторезонансная томография. Каждый метод имеет преимущества и недостатки.

Утолщение глазодвигательных мышц является часто встречающимся признаком, иногда единственным признаком заболевания. Наиболее доступным и достаточно высокоинформативным методом исследования является ультразвуковое исследование. Среди достоинств ультразвукового исследования: возможность многократного проведения; безопасность и безвредность; доступность; отсутствие специальной подготовки пациента; отсутствие контрастных препаратов; отсутствие противопоказаний; экономичность, относительная простота и быстрота исследования; определение тканевой структуры поражения в орбите; возможность оценки кинетических свойств орбитальных поражений.

Однако существуют определенные недостатки этого метода исследования. Прежде всего, это — невозможность точно определить поражения, локализующиеся у вершины орбиты, т.к. имеется ограничение проникновения ультразвуковой волны высокой частоты к задней части орбиты, а также сложность интерпретации данных ультразвукового исследования для практических врачей, неспециалистов в УЗ-диагностике.

Доктор Н.В. Щербакова

Преимущества компьютерной томографии (КТ): высокоинформативный метод визуализации костей, мягких тканей, придаточных пазух носа и других структур; возможность послойного исследования структур орбиты, визуализация в различных плоскостях и на любой глубине, возможность реконструкции изображений, измерения линейных размеров, объемов и т.д.

Ссылка на основную публикацию
Эмфетал во время беременности
Состав и форма выпуска Противопоказания Особые указания Рекомендации по употреблению Условия хранения Характеристика Диагнозы Рекомендуемые аналоги Торговые наименования Характеристика витамины...
Экстракт пантов благородного оленя
Фармакологическое действие Адаптогенное средство. Стимулирует центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, повышает тонус скелетных мышц, двигательную активность кишечника. Содержит фосфолипиды и...
Экстракт пустырника в таблетках витамин б6
«Пустырника экстракт 14 мг + В6» — это БАД к пище, рекомендуемая в качестве дополнительного источника витамина В6. Рекомендации по...
Эналаприл как принимать до еды или после еды
ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению препарата ЭНАМ® (Enam) Регистрационный номер: П N014189/01 Торговое название препарата: Энам® Международное непатентованное название препарата: эналаприл....
Adblock detector