Этинилэстрадиол и эстрадиол разница

Этинилэстрадиол и эстрадиол разница

Первые противозачаточные таблетки появились в далеком 1960 году в США. Несмотря на выраженные побочные эффекты первых препаратов, они оказались столь востребованы, что через пять лет таблетками пользовались уже миллионы женщин.

И сейчас, полвека спустя, значение гормонального метода сложно переоценить. 200 крупнейших мировых историков сошлись во мнении, что ни теория относительности, ни ядерная бомба, ни даже интернет не оказали на общество ХХ века такого влияния, как контрацептивная таблетка.

Сегодня в России зарегистрировано 24 вида комбинированных оральных контрацептивов. Давайте разберемся, по какому принципу различают все эти препараты.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) называются так потому, что в состав этих таблеток входят два гормона (а точнее говоря, их аналоги) – эстроген и гестаген. (Существуют и мини-пили, содержащие один гормон, но речь сейчас не о них.) Эстроген и гестаген поступают в организм в разных сочетаниях. В тот период, когда организм не получает гормонов, у женщины начинается «кровотечение отмены», или, по-простому, менструация.

Существуют три общепринятые классификации КОК: по эстрогенному компоненту, по гестагенному и по режиму их дозирования в течение одного цикла.

Эстрогенный компонент

По этому принципу все имеющиеся виды КОК делятся на два вида: этинилэстрадиол-содержащие и препараты на основе эстрадиола валерата, они же НОК (натуральные оральные контрацептивы).

До недавнего времени в качестве эстрогенного компонента использовался исключительно этинилэстрадиол (ЭЭ), надежный, но достаточно жесткий синтетический гормон. Среди ЭЭ-содержащих препаратов выделяют следующие виды:

Высокодозированные («Нон-овлон», «Антеовин») – содержат 50 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ). Уже давно не применяются из-за высокого риска побочных эффектов.

Низкодозированные – содержат 30–35 мкг ЭЭ. Таких препаратов много, это «Ярина», «Жанин», «Марвелон», «Диане-35» и др. Особенностью низкодозированных препаратов является хороший контроль цикла при высокой контрацептивной надежности.

Микродозированные – содержащие 15–20 мкг ЭЭ. Это хорошо знакомые нам «Джес», «Логест», «Мерсилон». Несмотря на незначительное содержание гормонов, микродозированные препараты вполне надежны. В адаптационный период возможны мажущие кровянистые выделения, но контрацептивная защита действует вне зависимости от наличия выделений.

В 2009 году был разработан первый и пока единственный препарат, содержащий эстрадиола валерат в качестве эстрогенного компонента, – «Клайра». Эстрадиола валерат химически идентичен гормону, вырабатываемому женским организмом. Его воздействие более мягкое, чем у ЭЭ, отсюда и возникло название «натуральный оральный контрацептив».

Попытки создать контрацептивный препарат на основе эстрадиола валерата велись давно, но мягкость его воздействия была чревата возможными межменструальными кровянистыми выделениями. В «Клайре» для решения этой задачи применены диеногест, надежно регулирующий разрастание эндометрия, и динамический режим дозирования.

Гестагенный компонент

Итак, эстроген призван стабилизировать менструальный цикл, а гестаген предупреждает беременность. Изначально в качестве гестагенного компонента использовались производные тестостерона. Наряду с высоким прогестагенным действием они в той или иной степени обладали остаточной андрогенной активностью. Так были созданы КОКи, содержащие левоноргестрел и другие гормоны – дезогестрел, гестоден, которые появились в 70–80-е годы.

Дальнейшая эволюция гестагенов была направлена на устранение андрогенной активности. В результате были созданы и гестагены с антиандрогенным действием: ципротерона ацетат, диеногест, дроспиренон. Дроспиренон помимо прочего препятствует задержке излишней жидкости в организме, которая наблюдается в ряде случаев на фоне производных тестостерона в сочетании с ЭЭ.

Режим дозирования

От того, в каких дозах и в каком сочетании используются два гормональных компонента, зависят дополнительные неконтрацептивные свойства препаратов.

Если все таблетки в упаковке содержат одинаковое количество эстрогенов и гестагенов, препарат называется монофазным. Такие препараты обеспечивают хороший контроль цикла, с их помощью легко отодвинуть менструацию или перейти на пролонгированный прием (4–5 менструаций в год).

В 70-х годах был создан двухфазный препарат «Антеовин». Сейчас уже не применяется.

В конце 70-х годов создали новый режим дозирования – трехфазный. Теперь уже три разные дозировки создают подобие естественных гормональных колебаний. Препарат «Триквилар» весьма популярен и сегодня.

В результате многолетних исследований был разработан уникальный динамический режим дозирования, максимально повторяющий естественный женский цикл. В упаковке содержится 26 активных таблеток с постепенным снижением дозы эстрогена и повышением дозы гестагена и 2 таблетки плацебо. Такой режим способствует более стабильному профилю кровотечений и хорошей переносимости, обладая при этом высокой контрацептивной надежностью. В классе динамического режима дозирования на данный момент представлена только «Клайра». Будем надеяться, что ее появление открывает собой новую эру – натуральной и еще более безопасной контрацепции.

Автор: врач акушер-гинеколог Оксана Богдашевская

17-β-эстрадиол

Препараты, содержащие 17-β-эстрадиол, получают из соевых бобов и плодов дикого сладкого картофеля.

Молекулы этих растений обрабатывают в лабораторных условиях, чтобы создать молекулы, идентичные тем, которые вырабатывают яичники женщин в период наступления менопаузы.

Высокая концентрация биоидентичных эстрогенов может соперничать с собственным эстрадиолом за рецепторы организма. При определенных обстоятельствах (например при избытке биоидентичных эстрогенов) они могут вмешаться в процессы образования эстрадиола в организме. Именно по этой причине биоидентичные эстрогены преимущественно входят в препараты заместительной гормональной терапии (ЗГТ), которые назначают женщинам с недостатком собственных эстрогенов для восполнения биологических эффектов. Также обязательным является циклическое добавление к эстрадиола валерату прогестагенов, что позволяет избежать гиперплазии эндометрия.

Эти эстрогены быстрее метаболизируются в печени и в меньшей степени подавляют овуляторную активность, что неудобно при их использовании с целью контрацепции в препаратах в качестве комбинированных оральных контрацептивов (КОК), так как не достигается необходимый уровень контроля цикла. В результате рандомизированного двойного слепого исследования двух КОК, содержащих одинаковый прогестерон, но разные эстрогены, было выявлено, что изменения в характере менструаций и аменореи значительно чаще наблюдались на фоне применения био идентичных эстрогенов (WHO Task Force, Contraception, 1980).

Читайте также:  Чешутся брови после окрашивания хной

КОК с биоидентичными эстрогенами не имеют преимуществ в сравнении с синтетическими аналогами (Kovacs L. et all, 1983). Снизить процент кровотечений прорыва можно за счет дополнительного введения эстрогенов в начале и в конце приема таблеток, однако на фоне четырехфазного КОК с содержанием эстрадиола валерата кровотечения прорыва все же отмечались у 12-14% женщин (Мансур Д., 2009). При сравнении четырехфазного КОК с эстрадиола валератом и комбинации 20 мкг этинилэстрадиола с 100 мкг левоноргестрела было установлено, что на фоне приема четырехфазного КОК уменьшение менструальноподобного кровотечения до 4 дней отмечалось у 19,4% женщин, а на фоне КОК – у 7,7% (Ahrendt H.-J. et all, 2009). Однако эти данные требуют дальнейшего подтверждения, поскольку режимы приема были разными (четырехфазный КОК содержал 26 активных таблеток, а КОК с этинилэстрадиолом – 21), т.е. сравнивали пролонгированный режим приема гормональных препаратов с циклическим. Известно, что при использовании КОК в пролонгированном режиме процент кровотечений отмены будет ниже, чем в циклическом.

Эстриол – самый слабый эстроген, вырабатываемый плацентой во время беременности; у небеременных женщин его уровень обычно невысок. Исследованиями установлено, что этот гормон не оказывает выраженного благотворного влияния на костную систему, сердце и мозг, как эстрадиол.

Этот тип эстрогена вырабатывается в жировых тканях из андрогенов, а именно андростендиона. Высокий уровень эстрона повышает риск заболевания раком груди и матки, метаболически он менее активен, чем эстрадиол. У женщин с лишним весом уровень эстрона выше, чем эстрадиола, поэтому применение средств, содержащих эстрон, усиливает дисбаланс и даже замедляет обмен веществ. Действие эстрона обусловливает повышение веса у женщин, склонных к полноте или с ожирением.

Эстрадиола валерат

Эстрадиола валерат – предшественник 17-β-эстрадиола. Это не натуральный, а биоидентичный гормон. В дозе 2 мг в течение 21 сут эстрадиола валерат не угнетает овуляцию и практически не влияет на эндогенное образование гормонов, т.е. не подавляет работу яичников и синтез эстрогенов в организме женщины.

Поэтому использование данной схемы оправданно для препаратов ЗГТ с целью восполнения дефицита эстрогенов, особенно на фоне хронической ановуляции.

Известно, что пероральное применение эстрогенов вызывает повышение синтеза белков (в т.ч. ренина), что в некоторых случаях может привести к повышению артериального давления.

Фармакологическое действие эстрадиола валерата наиболее изучено при использовании его с целью применения в качестве ЗГТ при гипоэстрогенных состояниях. Его фармакокинетика и фармакодинамика идентичны таковым для этинилэстрадиола (Dusterberg & Nishino, 1982; Timmer & Geurts, 1999). Биологический эффект от применения 2 мг эстрадиола валерата сопоставим с приемом 4-20 мкг этинилэстрадиола. Он оказывает специфическое эстрогенное действие: вызывает пролиферацию эндометрия; стимулирует развитие

матки и вторичных женских половых признаков при их недоразвитии; смягчает и устраняет общие расстройства, возникающие в организме женщины на почве недостаточной функции половых желез в климактерическом периоде или после проведения гинекологических операций. Тщательный и систематический контроль за состоянием здоровья требуется при наличии сопутствующей патологии: сахарного диабета, артериальной гипертензии, варикозного расширения вен, рассеянного склероза, эпилепсии, хореи, порфирии, тетании, ранее перенесенного флебита, ожирения. Согласно инструкции к применению, пациенткам необходимы регулярные гинекологические обследования при назначении препаратов, содержащих эстрадиола валерат.

Фармакокинетика (применение 2 мг эстрадиола валерата в течение 21 дня). После перорального приема данный препарат быстро и полностью абсорбируется. Он проходит через печень и в некоторой степени подвергается энтерогепатической рециркуляции.

Эстрадиола валерат расщепляется на эстрадиол и валериановую кислоту. Эстрадиол метаболизируется до эстрона, эстриола, эстрона сульфата. Только около 3% эстрадиола биодоступно после перорального приема эстрадиола валерата. Поэтому эстрадиола валерата в препаратах обычно содержится более 1 мг, в то время как этинилэстрадиола – 0,02-0,03 мг. В свободном виде циркулирует только 1-1,5% эстрадиола, 30-40% – в комплексе с глобулином, связывающим половые гормоны. Метаболиты эстрадиола так же выводятся через гепатобилиарную систему. После многократного приема наблюдается повышение концентрации эстрадиола в сыворотке приблизительно в два раза по отношению к однократному приему. Средний уровень эстрадиола составляет от 15 (30 пг/мл) (минимальный уровень) до 30 (60 пг/мл) (максимальный уровень).

Концентрация эстрона в семь раз выше в сыворотке крови в сравнении с однократным приемом. Уровни эстрадиола и эстрона нормализуются уже через 2-3 дня после прекращения приема препарата. При применении в пролонгированном режиме уровень эстрона не снижается.

Эстрадиола валерат в четырехфазном КОК имеет такую же фармакокинетику; при этом уровень эстрадиола в сыворотке меняется и в зависимости от фазы цикла составляет от 90 пг/мл или 180 пг/мл (Мансур Д., 2010).

Необходимо учитывать тот факт, что период полувыведения эстрадиола валерата составляет 2-3 дня, поэтому на фоне приема данной комбинации гормонов не происходит снижения уровня эстрадиола в сыворотке крови на 26-й и 28-й день приема таблеток из упаковки, т.е. эстрадиола валерат постоянно находится в организме (в отличие от режима приема таблеток 21 + 7, где имеется 7-дневный безгормональный интервал).

Эстрадиола валерат входит в состав препаратов ЗГТ и четырехфазного КОК. При проведении ЗГТ с включением 2 мг эстрадиола валерата и 2 мг диеногеста (28 активных таблеток) в период перименопаузы значительно повышается риск нерегулярных прорывных кровотечений, что может быть связано с циклической гормональной активностью яичников. Иными словами, данная комбинация снижает активность яичников не в полной мере. Эстрадиола валерат, как упоминалось выше, не подавляет работу яичников и синтез эстрогенов в организме женщины, а диеногест является прогестином с преимущественным периферическим действием. Диеногест и эстрадиола валерат в меньшей степени подавляют циркадные ритмы синтеза ФСГ и лютеинизирующего гормона (ЛГ). При этом диеногест имеет низкий антиовуляторный индекс – 1 мг/цикл, в то время как левоноргестрел и 3-кетодезогестрел – 0,06 мг/цикл. Соответственно требуется более высокая доза для трансформации эндометрия (6 мг/цикл) в сравнении с 3-кетодезогетсрелом (2 мг/цикл). Именно поэтому прием препаратов, содержащих 2 мг эстрадиола валерата и 2 мг диеногеста (28 активных таблеток), следует начинать не ранее, чем через год после наступления менопаузы, когда у женщины развивается гипоэстрогения и стойкая ановуляция из-за отсутствия активности яичников. Метаболизм эстрадиола валерата происходит быстрее, чем этинилэстрадиола в КОК.

Читайте также:  Лазерная подтяжка грудных желез

Поскольку у эстрадиола валерата отсутствует этинильная группа, он быстро выводится из организма, и это повышает вероятность возникновения прорывных кровотечений на фоне приема КОК с биоидентичными эстрогенами.

Следует отметить, что влияние эстрадиола валерата наиболее изучено при использовании препаратов в ЗГТ, однако нет достаточной обоснованной доказательной базы о влиянии на организм женщины эстрадиола валерата в составе КОК. Нельзя интерпретировать полученные данные, касающиеся профиля безопасности эстрадиола валерата на органы мишени при проведении ЗГТ с ожидаемыми результатами использования КОК с эстрадиолом валератом, поскольку исследования в основном проводились среди пациенток с гипоэстрогенией и ановуляцией, а применение КОК рекомендуется лицам с высокой яичниковой активностью в активный репродуктивный период.

Необходимы дополнительные крупномасштабные исследования для оценки влияния эстрадиола валерата в составе КОК на метаболические процессы у женщин, склонных к полноте или с ожирением, так как основным метаболитом эстрадиола валерата является эстрон. При использовании этого гормона лица, склонные к полноте или с ожирением, нередко предъявляют жалобы на увеличение веса. У этой категории пациенток обычно выше уровень эстрона, чем эстрадиола. Поэтому применение средств, содержащих эстрон, усиливает дисбаланс и замедляет обмен веществ. По этой же причине требуются дополнительные исследования и той категории женщин, которой контрацепцию назначают на фоне сопутствующей дисгормональной патологии молочных желез, так как высокий уровень эстрона повышает риск развития рака груди и матки (Глюк М., 2010).

Необоснованным также будет проводить аналогию профиля безопасности воздействия на органы мишени между монофазными КОК с этинилэстрадиолом и четырехфазным КОК с эстрадиола валератом, поскольку они содержат разные эстрогены, имеют разную фазность и соответственно по-разному воздействуют на репродуктивную функцию. Так, известно, что трехфазные КОК, в отличие от монофазных, не рекомендуется назначать женщинам с целью контрацепции при функциональных кистах яичников, нарушениях менструального цикла, поскольку они в меньшей степени подавляют ФСГ и ЛГ. На данный момент нет убедительных данных, которые бы свидетельствовали о преимуществе КОК, содержащих эстрадиола валерат, над КОК с этинилэстрадиолом (отсутствуют долгосрочные, 4-5-летние эпидемиологичесие исследования о потенциальном риске возникновения рака молочной железы, а также тромбозов, негативном воздействии на печень и т.д.). На фоне приема КОК, содержащих эстрадиола валерат, отмечались лучшие показатели уровня D-димера, липидного профиля.

Вместе с тем у пациенток в контрольной группе также все изменения параметров находились в пределах нормы, т.е. профиль безопасности КОК с этинилэстрадиолом не отличался от таковых с эстрадиола валератом. Это первые исследования in vitro. Какими же могут быть клинические результаты – покажет время.

Известно только одно, что инструкции по применению всех КОК аналогичны, и переносимость между КОК с эстрадиола валератом/диеногестом и этинилэстрадиолом/левоноргестрелом сопоставимы (Parke S., Junge W., Mellinger U., et al., 2008). При применении препаратов, содержащих эстрадиола валерат, отмечаются те же побочные эффекты, что и при использовании других КОК. В исследовании Efficacy and safety of a novel oral contraceptive based on oestradiol (oestradiol valerate/dienogest): a phase III trial (2009) (Эффективность и безопасность новых КОК: 3-тья стадия клинического исследования), проведенном в Германии, Австрии и Испании у здоровых женщин в возрасте 18-50 лет, было выявлено, что 10,2% участниц по какимто причинам прекратили прием четырехфазного КОК с эстрадиола валератом, а у 19,8% – были выявлены различные побочные эффекты.

Главным неудобством при использовании многофазных комбинаций остаются трудности, которые возникают при пропуске таблеток, в отличие от монофазных КОК. В случае пропуска таблеток с 18-го дня необходимо начать прием таблеток из новой упаковки с 1-й таблетки и использовать дополнительные меры контрацепции в течение 9 дней. В этот период адаптация к препарату проходит снова. Комбинации эстрадиола валерата в препаратах КОК требуют проведения многолетних крупномасштабных исследований, так как раньше эстрадиола валерат назначали пациенткам, страдающим гипоэстрогенией, а не с целью контрацепции. По этой же причине требуется проведение дополнительных исследований у подростков и у женщин с гиперполименореей, избыточным весом в возрасте старше 35 лет, в периоде перименопаузы. Это связано с тем, что у этой категории пациенток часто наблюдается исходное состояние гиперэстрогении, а эстрадиола валерат (в отличие от этинилэстрадиола) в меньшей степени подавляет активность яичников. Основным его метаболитом является эстрон, концентрация которого способна повышаться с последующим приемом таблеток. Информация о том, что эстрадиола валерат в меньшей степени влияет на функцию печени, систему гемостаза и т.д., основана на лабораторных данных, которые существенно не отличались от результатов контрольных групп, принимавших КОК с этинил эстрадиолом. Она не подтверждена клиническими и эпидемиологическими исследованиями и поэтому является пока только научной гипотезой.

Читайте также:  Польза сока моркови для организма человека

Выводы

Биоидентичные эстрогены представляют большой интерес для дальнейшего изучения. Появление новых режимов и комбинаций расширяет возможности их использования, так как раньше они применялись в основном в препаратах для проведения ЗГТ, а в настоящее время начали использоваться с целью контрацепции.

На сегодняшний день наиболее изученными являются препараты ЗГТ. КОК с биоидентичными эстрогенами на данное время не имеют преимуществ, которые были бы доказаны клиническими и эпидемиологическими исследованиями. Поэтому показания и противопоказания к их использованию должны быть идентичны таковым для других КОК, сожержащих этинилэстрадиол. Неудобство применения многофазных КОК в сравнении с монофазными заключается в их более низком комплаенсе (за счет разной дозировки гормонов в таблетках и трудностей, возникающих при пропуске таблеток в разные дни приема) (Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare, 2009).

Со времени своего появления в 1960-х годах средства гормональной контрацепции были назначены многим миллионам женщин, стали одними из самых продаваемых в мире препаратов и, можно сказать, повлияли на устройство общества в целом, существенно расширив возможности планирования семьи.

Многие российские женщины до сих пор с недоверием относятся к оральным контрацептивам. Тем не менее при правильном подборе и применении эти препараты не только обеспечивают контрацепцию с надежностью, близкой к 100%, но и благотворно влияют на многие аспекты женского здоровья.

Механизм действия и состав

Подавляющее большинство современных противозачаточных таблеток относится к комбинированным оральным контрацептивам (КОК). Они названы так, поскольку содержат комбинацию эстрогенов и прогестинов – гормонов разных фаз менструального цикла. При совместном приме они действуют на сложную систему обратных связей между гипоталамусом и гипофизом. В результате снижается выработка фолликулостимулирующего гормона, подавляется резкое высвобождение лютеинизирующего гормона в середине цикла, служащее сигналом к овуляции. Яйцеклетка не покидает фолликул и, соответственно, не может быть оплодотворена.

Помимо предотвращения овуляции комбинация эстрогена с прогестином дополнительно затрудняет наступление беременности, изменяя свойства эндометрия и повышая вязкость шеечной слизи – это препятствует проникновению и продвижению сперматозоидов в матке.

Роль эстрогена в современных КОК чаще всего выполняет этинилэстрадиол, в некоторые новые ЛС входит эстрадиола валерат или гемигидрат. «Классическим» прогестином является левоноргестрел. В составе наиболее современных препаратов — прогестины 4-го поколения, такие как дроспиренон, диеногест и номегестрола ацетат. Они более селективны в отношении рецепторов к прогестерону, некоторые из них проявляют антиандрогенную и антиминералокортикоидную активность, что дополнительно улучшает самочувствие женщины.

Режимы приема

Классическая схема применения КОК включает 21 день приема активных таблеток с последующим 7-дневным назначением плацебо в конце цикла (безгормональный период). Плацебо используют для того, чтобы не прерывать привычный ежедневный прием таблеток и не пропустить начало нового цикла контрацепции. В последнее время стали появляться модификации этой схемы.

При режиме продленного дозирования безгормональный период уменьшается до 2–4 дней или отсутствует вовсе (так называемый непрерывный режим). Подобная схема обеспечивает повышенную эффективность контрацепции, более короткие и легкие менструации, низкую частоту таких менструальных симптомов, как вздутие, дисменорея и головная боль.

Режим продленного цикла отличается отложенным безгормональным периодом. Как правило, активные таблетки используют 84 дня подряд, затем следует неделя приема плацебо. При таком дозировании количество менструаций снижается примерно с 13 до 4 в год, что гораздо более удобно в практическом отношении и позволяет репродуктивной системе и всему организму «отдохнуть» от частых циклов.

Моно- и мультифазные препараты

По составу КОК бывают монофазными и мультифазными (2-, 3- и 4-фазными). В монофазных препаратах активные таблетки содержат фиксированные комбинации эстрогена и прогестина. Преимуществами таких лекарственных средств являются простота и удобство приема, а также более низкая стоимость.

Мультифазные препараты содержат более чем 2 (активные + плацебо) вида таблеток. В зависимости от дней цикла концентрация гормонов в них меняется. Подобное усложнение схемы приема позволяет сделать течение менструального цикла более физиологичным, а также снизить общую дозу принимаемых активных веществ. Таблетки с разным содержанием гормонов производители маркируют в упаковках оболочками разных цветов, соответствующих определенным дням цикла.

Не только контрацепция

Помимо своего основного противозачаточного действия КОК обладают дополнительными полезными эффектами.
• Выравнивание нерегулярного менструального цикла
• Менее продолжительные, обильные и болезненные месячные
• Уменьшение боли и кровотечений, связанных с эндометриозом и миомой
• Положительное влияние на симптомы акне
• Возможное снижение риска рака матки
• Возможное снижение риска воспалительных процессов в малом тазу
• Профилактика быстрого снижения плотности костной ткани сразу после менопаузы

КОК в целом хорошо переносятся, однако у них есть значимый побочный эффект: они в небольшой степени повышают риск развития инфаркта, инсульта и тромбоэмболий. У здоровых женщин вероятность подобных осложнений крайне низка, однако при наличии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и курении она повышается.

Кроме того, КОК вступают в лекарственные взаимодействия с множеством препаратов, и если есть необходимость их совместного приема с каким-либо другим лекарством, нужно обязательно проконсультироваться с врачом.

Гормональные контрацептивы:

— один из наиболее эффективных методов контрацепции
— существенно отличаются по составу, дозам и побочным эффектам, но сопоставимы по эффективности
— оказывают дополнительное благоприятное действие
— значительно отличаются по побочным эффектам от гормональной заместительной терапии
— в большинстве случаев отлично переносятся

Ссылка на основную публикацию
Эспумизан капли дозировка взрослым
Состав Действующим веществом является симетикон. В 25 каплях (1 мл) содержится 40 мг симетикона. Перечень вспомогательных веществ: макрогола стеарат, глицерина...
Эос угол альфа
ЭОС - суммарный вектор электродвижущей силы или деполяризации желудочков. Данное определение дано практически во всех пособиях по расшифровке кардиограмм. Оно...
Эпиген интим спрей отзывы
Рейтинг 3,6 / 5 Эффективность Цена/качество Побочные эффекты Эпиген интим (Epigen intim): 8 отзывов врачей, 7 отзывов пациентов, инструкция по...
Эспумизан с рождения инструкция по применению
Состав Состав Эспумизана для новорожденных: в 1 мл эмульсии симетикона 100 мг. Макроголустеарат, глицеролмоностеарат, карбомеры, ароматизатор бананановый, калия ацесульфам, сорбит,...
Adblock detector