Щитовидная железа правая доля больше левой

Щитовидная железа правая доля больше левой

Больница

В нашей клинике освоены современные технические приемы, связанные с сохранением возвратных гортанных нервов при операции, а также с использованием гармонического скальпеля, видеотехники и аппарата LigaSure.

Результат работы четко прослеживается в динамике уменьшения осложнений.

Объем операции

Следует отметить, что объем операций на щитовидной железе может значительно меняться в зависимости от заболевания этого органа. В настоящее время в хирургическом отделении широко применяются следующие виды вмешательств:

  • — тиреоидэктомия (полное удаление ткани щитовидной железы) — при лечении многоузлового зоба, диффузного токсического зоба;
  • — субтотальная резекция щитовидной железы (удаление ткани щитовидной железы с оставлением небольших ее небольших участков) — в некоторых случаях диффузного токсического зоба, многоузлового зоба, гипертрофической формы аутоиммунного тиреоидита (тиреоидите Хашимото);
  • — гемитиреоидэктомия (удаление одной доли щитовидной железы) — при лечении пациентов с фолликулярными опухолями щитовидной железы, токсическим узловым зобом;
  • — резекция перешейка щитовидной железы — при лечении пациентов с узловым зобом с локализацией узла в перешейке.

Показания к операции

Следует отметить, что в России исключительно часто совершаются ошибки в определении показаний к оперативным вмешательствам. Если обрисовать текущую ситуацию кратко, то в нашей стране излишне часто оперируют пациентов с бессимптомными доброкачественными узлами щитовидной железы (по современным стандартам эта группа пациентов вообще не нуждается в операции), в то время как у пациентов с раком щитовидной железы очень широко применяются органосохраняющие вмешательства, не достаточные для надежного исцеления пациента.

К сожалению, следует признать, что движение в сторону нормального определения показаний к оперативному лечению в нашей стране происходит очень медленно, совершенно недостаточными темпами.

Узлы щитовидной железы являются наиболее часто встречающимся видом патологии этого органа. По современным данным, при ультразвуковом исследовании у 30-67% жителей России в ткани щитовидной железы могут быть выявлены узлы. В подавляющем большинстве случаев (95%) узлы щитовидной железы являются доброкачественными, и только у 5% пациентов они представляют собой злокачественные опухоли, т.е. рак.

В настоящее время наукой четко доказано, что доброкачественные узлы не могут «перерождаться» в рак (малигнизироваться). Существующие до сих пор в некоторых клиниках представления о том, что любой узел щитовидной железы следует в обязательном порядке удалять, чтобы не допустить развития в нем рака, давно уже признаны ошибочными. Удаление всех без исключения доброкачественных узлов щитовидной железы (некоторые врачи рекомендуют и такое!) приведет лишь к тому, что половина населения нашей страны перенесет операцию и будет иметь шов на шее.

Для определения характера узла щитовидной железы (доброкачественный он или злокачественный) используется тонкоигольная биопсия. Этот вид исследования показан всем пациентам, имеющим узлы щитовидной железы размером 1 см или более, а также в ряде случаев и пациентам с узлами меньшего размера (если у пациента есть родственники с раком щитовидной железы, либо если пациент подвергался в течение жизни воздействию радиации). Пациенты с узлами до 1 см в подавляющем большинстве случаев в лечении не нуждаются — им рекомендуется ежегодно (т.е. 1 раз в год, не чаще!) проводить УЗИ щитовидной железы для того, чтобы контролировать процесс изменения размеров узла.

Важно отметить, что без проведения тонкоигольной биопсии качественное лечение пациента в наше время невозможно. Это выглядит совершенно логичным: как мы можем определять тактику лечения пациента, если мы не знаем, с чем имеем дело — с безобидным доброкачественным узлом или с раком щитовидной железы? Только тонкоигольная биопсия позволяет четко определить характер узла и дать пациенту грамотные рекомендации.

При подтверждении с помощью биопсии коллоидного (т.е. доброкачественного) характера узла врач должен решить, следует ли лечить пациента. В настоящее время не существует медикаментозных средств, которые бы позволяли уменьшить размер узла. Длительно использовавшаяся эндокринологами терапия тироксином сейчас признана не только неэффективной, но и зачастую опасной. Хирургическое лечение в российских условиях является практически единственным методом лечения пациентов с узлами щитовидной железы. Широко использующаяся за рубежом терапия радиоактивным йодом, несмотря на свою эффективность, в нашей стране применяется очень ограниченно — у нас отсутствует достаточное количество центров, способных проводить подобное лечение.

Пациенты с коллоидными узлами щитовидной железы не требуют никакого лечения, если узлы не вызывают у них жалоб или изменения гормонального фона. Подобные «бессимптомные» узлы не нарушают качества жизни пациента, и лечиться не должны, независимо от их размера и расположения.

Хирургическое лечение пациентов с узлами должно проводиться в следующих случаях:
1. если узел достиг такого размера, когда он начинает сдавливать органы шеи и вызывать ощущение удушья (вследствие сдавления трахеи), нарушать процесс глотания (вследствие сдавления пищевода), либо просто вызывать у пациента мучительное чувство «инородного тела на шее» (при этом следует отличать пациентов с истинным сдавлением органов шеи узлом от невротизированных пациентов, предъявляющих жалобы на «ком в горле»). Наличие сдавления органов шеи узлом должно быть подтверждено инструментально — чаще всего с помощью компьютерной томографии области шеи;

2. если узел крупных размеров вызывает косметический дефект, деформируя переднюю поверхность шеи пациента (важно отметить, что подобный дефект должен беспокоить пациента, мешать ему спокойно жить, а не просто отмечаться «наметанным» взглядом врача при осмотре);

3. если в процессе существования узла он приобрел способность к бесконтрольной выработке гормонов (т.е. сформировался так называемый автономный, или токсический, узел), что вызывает появление тиреотоксикоза — избыточного уровня гормонов щитовидной железы в крови.

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, Базедова болезнь)

Согласно статистическим данным, не менее 50% больных, страдающих диффузным токсическим зобом, через 1,5-2 года медикаментозной терапии нуждаются в радикальном лечении — операции или терапии радиоактивным йодом. В нашей стране значительно чаще врачи выбирают оперативное лечение — сказывается малая доступность терапии радиоактивным йодом и страх пациентов перед словом «радиоактивность», корни которого уходят во времена Чернобыльской катастрофы.

Показанием к операции является возобновление тиреотоксикоза (повышенной выработки гормонов) после курса медикаментозной терапии. Учитывая, что прием препаратов не может продолжаться более 2 лет в связи с возможным развитием побочных эффектов, пациенту с рецидивирующим тиреотоксикозом обычно рекомендуется операция.

К сожалению, приходится часто встречаться с пациентами, получающими медикаментозное лечение в течение нескольких лет (иногда — до 8-10 лет). Никакой пользы от подобного лечебного подхода для пациента нет — после отмены препарата все симптомы болезни все равно возвращаются, а хронический прием лекарственных средств (чаще всего — мерказолила) приводит рано или поздно к нарушению функции печени.

В некоторых случаях операция назначается раньше, чем через 1,5 года — она необходима в случаях, когда лекарственная терапия не может быть эффективной (объем щитовидной железы более 40 мл, непереносимость лекарственных препаратов, необходимость планировать беременность в ближайшее время). В подобных случаях врач обязан, оценив шансы пациента на успех лечения с помощью лекарств, информировать пациента о том, что достижение стабильной нормализации гормонального фона у него маловероятно и обсудить с пациентом вопрос о необходимости оперативного лечения. При достижении согласия с пациентом ему проводится короткий курс медикаментозной терапии до нормализации уровня гормонов Т4 и Т3, после чего пациент направляется в клинику эндокринной хирургии, где его оперируют.

Важно отметить, что безопасное проведение операции на щитовидной железе у пациента с диффузным токсическим зобом возможно только после полной нормализации гормонального фона. Попытки оперировать плохо подготовленных больных, не получивших адекватной медикаментозной терапии, могут привести к развитию опасного осложнения — тиреотоксического криза.

Аутоиммунный тиреоидит

Пациенты с аутоиммунным тиреоидитом редко нуждаются в оперативном лечении. Большинству больных необходима лишь заместительная гормональная терапия, позволяющая полностью нормализовать гормональный фон и обеспечить пациенту высокое качество жизни. Однако, встречаются ситуации, когда пациенты с аутоиммунным тиреоидитом все же попадают в клиники эндокринной хирургии — чаще всего это бывает при наличии у пациента гипертрофической формы тиреоидита, при которой происходит значительное увеличение щитовидной железы в объеме. При развитии у пациента симптомов компрессии органов шеи (нарушение дыхания, нарушение глотания) обычно рекомендуется операция. Целью оперативного лечения в данном случае является устранение беспокоящих пациента симптомов.

Какую операцию на щитовидной железе необходимо выполнять?

Определение объема операции является важным этапом в планировании лечения. Для каждого вида патологии щитовидной железы определены наиболее оптимальные виды операций, дающие наилучший результат.

Читайте также:  Обострение хеликобактер

Теоретически, на щитовидной железе можно провести следующие виды операций:

1. Резекция доли — удаление части одной доли щитовидной железы.

2. Резекция обеих долей — удаление частей двух долей щитовидной железы.

3. Гемитиреоидэктомия — удаление одной доли и перешейка, т.е. практически половины щитовидной железы.

4. Субтотальная резекция щитовидной железы — удаление почти всей щитовидной железы, с оставлением до 6 г ее ткани.

5. Тиреоидэктомия — полное удаление щитовидной железы.

6. Тиреоидэктомия и лимфодиссекция — полное удаление щитовидной железы с одновременным удалением лимфатических узлов и жировой клетчатки в определенных регионах шеи.

В настоящее время резекция одной доли и резекция обеих долей щитовидной железы практически не используются хирургами. Эти операции сопровождаются оставлением части ткани железы в зоне операции, которая затем окружается мощной рубцовой оболочкой. В случае возникновения в будущем в оставленной ткани опухоли, требующей оперативного лечения, повторная операция в зоне, где уже ранее проводилось вмешательство, сопровождается высоким риском осложнений. Именно поэтому сейчас хирурги чаще прибегают к полному удалению либо одной доли железы (гемитиреоидэктомии), либо сразу всей железы (тиреоидэктомии) — подобный подход полностью исключает вероятность повторного вмешательства в зоне первичной операции.

Следует отметить, что широкое использование геми- и тиреоидэктомии не означает, что хирурги наших дней стали агрессивнее по сравнению с теми, кто работал в операционных двадцать-тридцать лет назад. В наше время произошло резкое ограничение показаний к оперативному лечению, о котором уже упоминалось в предыдущей главе, поэтому операцию стали рекомендовать лишь тем пациентам, которым необходимо более расширенное вмешательство. Резекция одной или двух долей применялась ранее в лечении пациентов с небольшими доброкачественными узлами щитовидной железы, но сейчас таких пациентов вообще не оперируют (более того, сейчас определено, что эти пациенты вообще не нуждаются в каком-либо лечении), поэтому и операции малого объема стали, фактически, не нужны.

Теперь обсудим принципы определения объема операции при различных видах патологии щитовидной железы.

Доброкачественные узлы щитовидной железы.

Для того, чтобы доброкачественный узел щитовидной железы стал поводом к оперативному лечению, он должен достичь в значительных размеров и начать вызывать у пациента жалобы на затрудненное дыхание или глотание. Операция также рекомендуется пациентам с доброкачественными узлами, активно вырабатывающими гормоны — в случае, если избыточная функция узлов настолько выражена, что изменяется и общий гормональный фон организма.

В подавляющем большинстве случаев доброкачественные узлы щитовидной железы не являются поводом к хирургическому лечению. Следует помнить, что такие узлы чаще всего не опасны для пациентов, поэтому избыточно активная тактика их лечения наносит пациентам только вред.

Если у пациента есть одиночный доброкачественный узел щитовидной железы, требующий оперативного лечения, операция проводится в объеме гемитиреодэктомии — удаления доли железы, содержащей в себе узел. При узлах крупных размеров обычно вся доля железы занята узлом, поэтому частичную резекцию доли проводить не следует — это не поможет сохранить значимого количества ткани железы и только повысит вероятность рецидива узлового зоба.

При выявлении у пациента многоузлового зоба — множественных узлов щитовидной железы — обычно рекомендуется тиреоидэктомия (полное удаление железы) или субтотальная резекция с оставлением незначительного объема ткани железы. В данном случае опять-таки не стоит стремиться к оставлению ткани щитовидной железы — ведь появление множественных узлов свидетельствует о склонности ткани щитовидной железы к узловой трансформации. Оставление подобной ткани железы при операции приводит к значительному увеличению вероятности образования новых узлов в послеоперационном периоде.

Диффузный токсический зоб.

При данном заболевании используется два вида вмешательств: тиреоидэктомия и субтотальная резекция щитовидной железы. Традиционно в нашей стране шире используется субтотальная резекция щитовидной железы с оставлением небольшого (3-6 г) количества ткани щитовидной железы. Учитывая, что ткань щитовидной железы при диффузном токсическом зобе функционирует в усиленном режиме (до операции и после нее), субтотальная резекция теоретически должна приводить к нормализации уровня гормонов. Логика данного вмешательства такова — если хирург уменьшит объем щитовидной железы таким образом, чтобы небольшой ее остаток, продолжая функционировать усиленно, обеспечивал пациенту нормальный гормональный фон, пациента можно будет считать излеченным. Однако подобный «идеальный» результат лечения встречается редко, поскольку у всех пациентов железа функционирует по-разному, и точно рассчитать объем остатка железы невозможно. Исходом оперативного лечения при проведении субтотальной резекции может быть как нормализация уровня гормонов, так и их недостаток, или даже рецидив тиреотоксикоза.

Учитывая непредсказуемость результата оперативного лечения при использовании субтотальной резекции щитовидной железы, в настоящее время все больше и больше хирургов-эндокринологов предпочитают проводить тиреоидэктомию, т.е. полностью удалять ткань щитовидной железы. У пациента при этом неизбежно развивается гипотиреоз — нехватка гормонов щитовидной железы. Гипотиреоз сейчас не считается осложнением лечения, он является желаемым и заранее прогнозируемым его исходом

Техника хирургического вмешательства

Операции на щитовидной железе относятся к разряду сложных вмешательств, ведь щитовидная железа находится на передней области шеи — в анатомической области, исключительно богатой важными образованиями (сосудами, нервами). Ошибка хирурга при выполнении операции на щитовидной железе может дорого стоить пациенту — в некоторых случаях возможна полная потеря голоса или пожизненная необходимость в ежедневном приеме кальция. В нашем хирургическом отделении используются приемы, позволяющие добиться максимальной эффективности операции при ее минимальной травматичности:

  • — кожный разрез имеет минимальную длину, обеспечивая при этом достаточный обзор органов шеи при операции, что обеспечивает оптимальный косметический эффект;
  • — подавляющее большинство операций проводится без пересечения коротких мышц шеи (грудино-щитовидной и грудино-подъязычной), что уменьшает выраженность послеоперационных болей, отека кожи, ускоряет время восстановления после операции;
  • -операции выполняются с использованием гармоничного скальпеля, который позволяет оперировать с минимальной кровопотерей и четкой визуализацией возвратных нервов и паращитовидных желез.
  • — при операциях все манипуляции на щитовидной железе производятся с визуальным контролем за состоянием возвратных (нижних гортанных, «голосовых») нервов, что резко сокращает вероятность нарушения голосовой функции после операции;
  • — достаточный опыт хирургов позволяет сохранить во время операции функцию околощитовидных (паращитовидных) желез, что позволяет избежать падения уровня кальция крови после операции;
  • — при операции используются шовные материалы на основе органических полимеров, которые полностью рассасываются в послеоперационном периоде и позволяют свести к нулю риск отторжения нитей;
  • — на послеоперационную рану накладывается косметический шов, что дополнительно улучшает косметические результаты операции (в том числе может быть использован и шов рассасывающейся нитью). В подавляющем большинстве случаев не используется дренирование послеоперационной раны, что снижает выраженность болевых ощущений пациентов.

Хирургические вмешательства на щитовидной железе и на околощитовидной железе

Где расположена щитовидная железа?

Рис. 1 Aнатомия щитовидной железы

Щитовидная железа это орган, весящий примерно 20 граммов, который имеет форму бабочки и располагается под гортанью в стороне от трахеи (Рис. 1 Анатомия щитовидной железы). Различают левую и правую долю щитовидной железы, а также соединительный мостик посередине, «перешеек». Щитовидная железа снабжается через кровеносные сосуды из большой шейной артерии (Truncus thyreocervicalis); они с обеих сторон впадают сверху и посередине железы в ткань щитовидной железы. Совсем рядышком с обеих сторон за долями щитовидной железы проходит важный нерв, нерв голосовых связок (на латыни Nervus laryngeus recurrens). Между ним и капсулой щитовидной железы находится важная для хирурга тонкая фасция (пластинка соединительных тканей), называемая также пограничная пластинка (Рис. 2). Nervus laryngeus recurrens, которая иннервирует внутреннюю мышцу головки гортани и отвечает за речь и пение. Рядом с капсулой щитовидной железы находятся с двух сторон, обычно сзади и рядом с нервом голосовых связок, по две околощитовидных железы, называемые также эпителиальные тельца. Эти 5-миллиметровые железы производят гормон околощитовидной железы (паратгормон), который также важен для жизненной функции и регулирует обмен веществ кальция.

Как работает щитовидная железа?

В клетках щитовидной железы, так называемых тиреоцитах, производятся гормоны щитовидной железы тироксин (Thyroxin) (T4) и трииодтиронин (Triiodthyronin) (T3). Они жизненно важны, потому что действуют на все клетки и стимулируют их энергетический обмен веществ. Для того, чтобы было произведено достаточно гормона, необходимо определенное количество йода, которое попадает в тело с едой. В щитовидной железе гормон привязан к белку (коллоид пузырика, фолликул), от которого он опять отделяется, попадая в кровь, если есть необходимость. Тут T3 и T4 опять соединяются со специальными транспортными белками, для того, чтобы попасть к цели. Образование гормонов щитовидной железы регулируется тонким круговоротом и подстраивается под нужды тела. К круговороту относятся гипоталамус промежуточного мозга и гипофиза. Если количество гормона щитовидной железы в теле падает ниже критического предела нормы, то в промежуточном мозгу образуется больше гомона ТТГ-рилизинг и потом в гипофизе гормона стимуляции щитовидной железы. Эти вещества-посылные (гормоны) заставляют щитовидку производить и выделять T3 и T4. Если количество гормонов щитовидной железы в крови поднимется выше нормы, то выброс этих веществ в мозгу приостанавливается. Величина ТТГ в крови очень точно показывает, нормально ли тело снабжено гормоном щитовидной железы и есть ли его передозировка или недостаточность (Рис. 3 Гормональный круговорот)

Читайте также:  Белые пупырышки на лице у новорожденного


Рис. 3 Гормональный круговорот

Наиболее частые заболевания щитовидной железы

Они касаются:
— аномального объема, роста, увелечения щитовидной железы, называемые зоб или струма (Рис. 4 зоб или струма) и
— аномальное образование и выброс гормона щитовидной железы (нарушение работы функций, гиперфункция и пониженная функция).
Увеличение (зоб, струма) происходит из-за нарушенного роста клеток щитовидной железы или/и аномального накопления коллоидов. Аномальный рост затрагивает часто только определенные части щитовидной железы, так что могут возникнуть один или несколько узлов. Причиной мажет быть недостаточность йода (встречалось раньше до появления йодовой профилактики) или рост доброкачественной (гиперплазия, аденома) или злокачественной (карцинома) опухли. При росте, размножении клеток железы появляется диффузный зоб, например при заболевании Грейвса’сдвига.

Рис. 4 Зоб или струма

Разделение струмы в соответствии с предписаниямии AWMF (Консорциум научно-медицинского специализированного общества)

Стадия 1 нет струмы
Стадия 1a пальпирующее, но не видимое увеличение
Стадия 1b при максимальной реклинации шеи видимое увеличение
Стадия 2 при нормальном положении головы видимое увеличение
Стадия 3 сильно увеличенная щитовидная железа

Гиперфункция щитовидной железы может появиться из-за увеличенной стимуляции автоантителами (Morbus Basedow) или вследствие роста тирозинов, которые не участвуют в нормальной регулировке из-за обратной связи (автономия). Слишком большая дозировка гормона щитовидной железы приводит к тому же действию на тело.

Раковая опухоль зитовидной железы (злокачественное новое образование) это редкое заболевание. Чаще всего встречаются различные опухли щитовидной железы (папиллярный или фоликулярный) с очень хорошим прогнозом; анапластический рак щитовидной железы встречается крайне редко. Медуллярная карцинома встречается тоже крайне редко в виде узла в щитовидной железе, происходит не от тирезина, а из C-клеток (Образование кальцитонина).

Прогноз по отношению шансов на полное выздоровление, рецидив (часто вылечиваемый) или плохое течение заболевания (редко) должны рассматриваться индивидуально, но в общем рак щитовидной железы хорошо лечится с помощью современных индивидуальных методов радикального лечения (под пациента) (исключение ненужного лечения, выбор подходящего объема лечения). В большинстве случаев врачи пользуются не только классическими факторами прогноза, но и показаниями молекулярных маркеров.

Как можно определить заболевание щитовидной железы?

Заболевание щитовидной железы можно определить по местному появлению зоба или по тому, что тело получает слишком мало гормона щитовидной железы. При гиперфункции пациенты жалуются на увеличенное потовыделение, выбросы пота, быстрый пульс и нарушение ритма сердцебиения, беспокойство, потерю веса, ослабленную мускулатуру, выпадание волос. У пожилых пациентов могут появиться неспецифичные симптомы, такие как аденамия, слабость и депрессия, которые часто не распознают. Пациенты с недостатком гормона щитовидной железы жалуются на постоянное чувство холода, запор, плохое депрессивное настроение и усталость. Пониженная функция проявляется при хроническом аутоиммунном воспалении зитовидной железы.

Если орган увеличивается в размере (струма), это может эстетически мешать пациенту и приводить к чувству комка в горле, особенно в положении лёжа, а впоследствии к нарушению дыхания (Рис. 5 Обследование КТ сильно увеличенной щитовидной железы, которая расширилась до грудины и за дыхательные пути и пищевод). При увеличении струмы до пищевода могут появиться нарушения глотательной функции.

Необходимые обследования и возможная диагностика

Узловые изменения щитовидной железы все чаще встречаются с возрастом и обычно не играют никакой роли, их часто находят во время общего обследования пациента. При подозрении на заболевание щитовидной железы врач должен сначала опросить пациента и обследовать его на наличие гиперфункции или недостаточной выработки гормона щитовидной железы. После этого происходит мануальное обследование щитовидной железы: врач стоит за пациентом и прощупывает обеими руками размер и вид зитовидной железы. При этом пациент должен пару раз сглотнуть для того, чтобы врач мог определеить «смещение при глотании» щитовидной железы от дыхательных путей. Дополнительно берется анализ крови: показатель ТТГ дает информацию о нормальном или аномальном снабжении тела гормоном щитовидной железы (см. выше, круговорот). Если есть подозрение на иммуногенное заболевание щитовидной железы (базедова болезнь, хроническое (Хашимото-) воспаление) необходимо проверить дополнительные факторы и антитела. В дополнение к морфологическому обследованию (узлы, состояние ткани) необходимо провести ультразвуковое обследование щитовидной железы. Если будут найдены узлы, их исследуют на эхогенность, кровоснабжение, ограничение; оценивается микрокальциноз. (Рис. 6 Ультразвуковое обследование)

Рис. 6 Вид узла в щитовидной железе

Лимфотические узлы в горле обследуются на УЗИ по структуре и величине, особенное внимание уделяется метастазам. С помощью очень тонких иголок делается пункция и оперделяется цитология (клетка-) узла, таким образом мы получаем информацию о биологической сущности (доброкачественная или злокачественная) и о виде карциномы. При доброкачественной гиперплазии цитолог находит несколько клеток (иногда даже атипичных) и много коллоида. Аденомы и карциномы наоборот имеют множественные клетки (фолликулярная неоплазия); точно биологическая сущность (доброкачественность или злокачественность) может быть установлена только гистологически, т.е. после операции и после диагностической гемитиреоидектомии. Папиллярная карцинома может быть в большинстве случаев диагностирована уже до операции. Врач-специалист и хирург собирают всю полученную информацию и обсуждают с пациентом общую ситуацию и необходимую операцию, а также послеоперационные меры. Дифференцированные щитовидные железы это биологически особенная опухоль; пациенты за 45 лет могут быть практически

Рис. 7 Сцинтиграмма щитовидной железы

всегда полностью излечены, даже с метастазами!В настоящее время врач индивидуально определяет размер лечения в соответствии с агрессивностью опухли; теперь нет необходимость всегда проводить универсальное максимально тяжелое лечение!

Узлы размером до одного сантиметра не пунктируются из-за недостаточной клинической актуальности. (Папиллярные) микрокарциномы обнаруживаются обычно случайно и не имеют значения; их радикально лечат только при наличии метастаз лимфотических узлов. Сцинтиграмма (Рис. 7 Сцинтиграмма щитовидной железы) рекомендуется только при струме узлов с гиперфункцией, для того чтобы локализовать автономные ткани для выборочного удаления узлов (токсическая аденома).Обследование КТ (без содержащего йод контрастного вещества) или осбледование МРИ рекомендованы при больших ретровисцеральных (находящихся за дыхательными путями и пищеводом) и загрудинных (находящихся за грудиной) струмах (Рис. 5 Обследование КТ). Рентгеновское торокальное обследование проводится для определения наличия изменения или сужения дыхательных путей.

Как можно вылечить заболевание щитовидной железы?

Пониженная функция лечится приемом гормона щитовидной железы с целью получения показателя ТТГ в пределах нормы. Лечение гиперфункции зависит от диагноза: Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) лечиться с помощью лекарств. При непереносимости или трудно определяемом лечении или если лечение через год не может быть прекращено, то необходимо хирургическое вмешательство, т.е. радио-йод-терапия или операция. При операции щитовидную железу полностью удаляют. Если гиперфункция появилась вследствие образования узлов (автономия), то также рекомендуется радио-йод-терапия (удаление узлов) или операция

Операция предписана при:

— Увеличении органа со сжатием, смещением дыхательных путей и пищевода, при узлах диаметром более 4-х сантиметров.

— Онкологическая индикация: Найдена карцинома или существует подозрение на наличие карциномы по данным цитологии и по данным других, в том числе и сонографических, обследованний.

— Гиперфункция, появившаяся вследствие анатомии или иммуногенных причин (альтернативное лечение радио-йод-терапия в зависимости от пациента, вида и размера струмы).

По диагнозу, распространению узлов, возрасту и общему состоянию пациента определяют размер резекции, часто производится удаление одной доли -гемитиреоидектомия, или удаление всей щитовидной железы. Удаление лимфотических узлов в горле при (папиллярной, медуллярной) карциноме.

Операционная тактика и техника

Нельзя оставлять ткани с узлами (т.е. патологические). Для этого часто необходима дорсальная мобилизация щитовидной железы: правильной техникой в таком случае является отсечение капсулы: осторожная задняя препарация между капсулой щитовидной железы и пограничной пластинкой, которая дорсально прилегает к щитовидной железе и покрывает пластину провода сосудов и нервов. Таким образом щадят нерв голосовых связок и эпителиальные тельца, не остается больной ткани щитовидной железы и снижается опасность появления рецидива (экстракапсулярная полная резекция). Так называемая субтотальная резекция больше не проводится. Возвратный гортанный нерв располагается за разделительной пластиной и его местоположение можно точно определить и показать.

Читайте также:  Можно ли сдать кровь в другом городе

Рис. 8 Левая доля струма уже мобилизирована, вид на две окощитовидных железы

Рис. 9 Открытый вид на сохраненный возвратный гортанный нерв

Нерв иннервирует мышцы голосовых связок; при одностороннем повреждении нерва появляется охриплость голоса, двустороннее повреждение приводит к тяжелым проблемам с дыханием (надгортанник остается закрытым). Риск повреждения нерва составляет — Поджелудочная железа (хирургия печени и желчных путей)
Толстая кишка — Прямая кишка (хирургия толстого кишечника)
Желудок — Желчный пузырь — Грыжи — Кишечник (лапароскопическая хирургия)
Ожирение — Aдипозитас (бариатрическая хирургия)
Пищевод

Патология щитовидной железы встречается у 20% взрослого населения земного шара, в определенных районах этот показатель превышает 50%. В настоящее время отмечается значительный рост заболеваний щитовидной железы как среди взрослого населения, так среди детей и подростков.

Плохая экология, наследственные факторы, алиментарный недостаток йода, стрессы, интоксикации, травмы, частые инфекции, сопутствующие заболевания способствуют развитию патологических изменений в ткани щитовидной железы. Вред, наносимый тиреоидной патологией обществу огромен.

Как распознать болезнь до того, как она нанесет удар?

Ранняя диагностика и профилактика – вот ответ на этот вопрос. Диагностика заболеваний щитовидной железы длительное время основывалась на данных пальпации, визуального осмотра и анамнеза. В ряде случаев эти методы не дают достаточной информации об уже имеющейся патологии, требующей безотлагательного лечения. Появление новых ультразвуковых приборов с использованием линейных мультичастотных датчиков открыло новую эру в диагностике заболеваний этого органа.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) при комплексном применении новейших методик и технологий дает полную информацию о состоянии щитовидной железы, окружающих тканей и лимфатических узлов шеи. УЗИ щитовидной железы применяется как скрининговое исследование, позволяющее выявить первичную патологию у пациентов, о которой они даже и не подозревают, так как часто болезнь протекает бессимптомно. Так же возможно проведение динамического УЗИ-мониторинга патологии щитовидной железы на фоне лечения, постоперационных изменений, выявление рецидива заболеваний, таких как узловой зоб, рак щитовидной железы.

УЗИ позволяет в полной мере судить о расположении щитовидной железы, характеризовать ее форму, размеры, объем, границы, контуры, внутреннюю структуру, выявлять очаговую патологию, анатомические особенности ее строения и расположения, проводить оценку кровоснобжения как всей железы, так и отдельных ее участков.

Применение допплерографических методик (оценивающих характер кровотока), трехмерной реконструкции изображения значительно повышает диагностическую информацию, позволяет проводить дифференциальную диагностику различных патологических изменений в щитовидной железе. УЗИ щитовидной железы не требует специальной подготовки, не связано с ионизирующим излучением, является полностью безопасным для пациента. От результатов УЗИ зависит тактика последующего обследования и лечения.

Строение щитовидной железы

Какие заболевания щитовидной железы можно выявить с помощью УЗИ?

Аномалии развития щитовидной железы. Как правило, это врожденные аномалии, обусловленные нарушением эбриогенеза (миграции к своему типичному месту). Агнезия – отсутствие железы. Гемигнезия – отсутствие одной из долей. Гипоплазия – маленькие размеры железы. Клиническими проявлениями данных аномалий часто является гипотиреоз (снижение функции). К другим аномалиям относятся добавочные доли, эктопия (расположение щитовидной железы в нетипичном месте, например под языком, загрудинно).

Неопухолевые заболевания щитовидной железы или диффузные поражения. К таким заболеваниям относятся — диффузная гиперплазия железы (увеличение размеров), диффузные изменения железы без увеличения размеров. Эти состояния часто обусловлены дефицитом йода, нарушением гормоногенеза, недостаточностью утилизации йода на фоне приема лекарственных препаратов. Так же к диффузным поражениям относятся подострый тиреоидит, хронический аутоиммунный тиреоидит, безузловая форма гипертиреоза, сопровождающаяся гиперфункцией щитовидной железы, гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы). При выявлении данной патологии с помощью УЗИ в серой шкале невозможно переоценить высокую диагностическую информативность метода допплерографии (цветовое доплеровское картирование и импульсноволновая допплерография) сосудов щитовидной железы. С помощью этого метода оценивается количество паренхиматозных сосудов в структуре ткани (картограмма), плотность цветовых сигналов, исследуются скоростные параметры кровотока, рассчитываются индексы, позволяющие определить характер кровотока в ткани. Такая функция, как энергетическое картирование (ЭК) позволяет определить кровоток даже в мельчайших сосудах с очень низкой скоростью кровотока. По данным этого исследования можно предположить о характере происходящих изменений в структуре щитовидной железе, что помогает определиться врачу – клиницисту в тактике обследования и лечения. Так же динамическое проведение этих методов на фоне лечения позволяет оценить насколько эффективна применяемая терапия.

Третья группа – это очаговые поражения щитовидной железы. К ним относятся доброкачественные поражения – узловой, многоузловой зоб, кисты, фолликулярные и нефолликулярные аденомы. И особо опасная группа заболеваний, протекающая длительное время бессимптомно, но наносящая страшный удар по организму – это рак щитовидной железы. В настоящее время установлено, что рак щитовидной железы встречается у каждого пятого больного с солидными узлами щитовидной железы. Не смотря на то, что рак щитовидной железы лечится очень успешно, в 95% случаев, выявление его на ранних стадиях освобождает пациентов от массы проблем, значительных материальных затрат, потери времени на многочисленные посещения врачей. Раннее выявление данного заболевание позволяет провести в ряде случаев органосохраняющую операцию, избежать тяжелого лечения метататических поражений других органов. Важно выявить изменения на ранних стадиях, когда нет инвазии (прорастания капсулы ракового узла).

К третьей группе заболеваний необходимо применять весь спектр имеющихся ультразвуковых методов исследования. Это исследование в обычной серой шкале, позволяющее оценить размеры узла, четкость его контуров, характер структуры, взаимоотношение с капсулой железы и окружающими тканями, провести динамическое наблюдение за выявленными изменениями. Нечеткость, неровность контуров узла, деформация капсулы железы, наличие кальцинатов в структуре узла – являются онконастораживающими признаками. Так же применение цветовой допплерографии позволяет оценить характер кровоснабжения узлов.

Существует 4 типа сосудистого рисунка щитовидной железы при УЗ-допплерографии:

  • Отсутствие или слабая выраженность сигналов,
  • Кровоток по периферии образования,
  • Смешанный кровоток – по периферии и в центре узла,
  • Только в центре узла.

Наличие смешанного, активного кровотока в узле так же является онконастораживающим признаком.

У пациентов первой и второй группы необходимо проводить УЗИ лимфоузлов шеи, которые первыми реагируют на происходящие патологические изменения в щитовидной железе. Выявленные структурные изменения в лимфоузлах помогают судить о характере патологических изменений в щитовидной железе.

Очень много лет ведется поиск признаков, позволяющих провести дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными поражениями щитовидной железы. И все таки золотым стандартом диагностики очаговой патологии является проведении тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы под контролем УЗИ (ТАБ). С помощью этого метода возможно раннее выявление рака щитовидной железы. Под ультразвуковым наведением возможен выбор точного участка щитовидной железы, где структурные изменения наиболее выражены.

Непальпируемые узлы, выявленные при УЗИ, так же необходимо пунктировать с помощью ультразвукового наведения. Ультразвуковое наведение при тонкоигольной аспирационной биопсии узлов расположенных близко к трахее, пищеводу, магистральным сосудам позволяет избежать их травматизации. Метод является высокоинформативным, эффективным, не травматичным для железы, так как забор материала проводится тонкой иглой, без выдирания кусочков ткани. Для проведения биопсии щитовидной железы используются одноразовые иглы, что предохраняет пациента от заражения тяжелыми вирусными инфекциями. Биопсия проводится в амбулаторных условиях.

В настоящее время в мире возрастает тенденция к органосохраняющей тактике ведения пациентов с доброкачественными узлами щитовидной железы. Но для этого необходимо знать характер изменений в узловых образованиях, что возможно с помощью биопсии.

Результаты УЗИ щитовидной железы, клинико-лабораторные данные сопоставляет, а так же определяет тактику обследования и лечения, врач-эндокринолог. Тем более надо учитывать, что возможно сочетание нескольких патологических процессов в щитовидной железе, например узловой зоб и хронический тиреоидит, узловой зоб и рак, аденома и узловой зоб и только опытный врач-эндокринолог может поставить грамотный диагноз, назначить правильное лечение и обследование, тем самым значительно улучшить качество жизни пациента.

Ссылка на основную публикацию
Шишка на задней стенке влагалища
Влагалище — орган женской репродуктивной системы, который представляет собой канал, соединяющий шейку матки с вульвой (наружными женскими половыми органами). Его...
Шампиньоны энергетическая ценность в 100 гр
Шампиньоны содержат 3,3 г углеводов в 100 г продукта, это примерно 46% всей энергии из порции или 13 кКал ....
Шанс беременности во время овуляции
Овуляция и зачатие – это два взаимосвязанных процесса. В процессе овуляции яйцеклетка выходит из ткани яичника и мигрирует в матку...
Шишка на затылке у основания черепа
Причиной шишки на затылке могут быть травмы, кисты, жировые отростки, воспаленные волосяные фолликулы, и костные шпоры. В некоторых случаях –...
Adblock detector