Шов сухожилия разгибателя пальца

Шов сухожилия разгибателя пальца

Почти ежегодно обращаются больные, у которых своевременно не были распознаны подкожные разрывы сухожилий разгибателей пальцев. Закрытые повреждения сухожилий разгибателей пальцев наблюдаются на различных уровнях, но наиболее часто — в области дистального межфалангового сустава, т. е. у места прикрепления разгибательного аппарата и в области проксимального межфалангового сочленения.

Н. И. Пироговым (1843) было подмечено функциональное единство общего разгибателя пальцев и собственных мышц кисти, образующих тыльный апоневроз или разгибательный аппарат пальца. Тыльный апоневроз имеет форму треугольной пластинки, вершина которой прикреплена к дистальной фаланге, а углы основания направлены в стороны и проксимально (рис. 89).

Сухожилие общего разгибателя пальцев на уровне проксимальной фаланги разделяется на три пучка. Центральный пучок пересекает проксимальный межфаланговый сустав и прикрепляется к основанию средней фаланги. Боковые части сухожилия общего разгибателя сближаются, сливаются в один пучок, который пересекает дистальный межфаланговый сустав и прикрепляется к основанию дистальной фаланги. На уровне пястно-фалангового сустава фасция тыла пальца образует поперечно идущие пучки.

Дистальная их часть, имеющая дугообразный ход, объединяет сухожилие общего разгибателя пальцев с подходящими к нему с боков волокнами сухожилий собственных мышц кисти. При этом образуется род «капюшона», охватывающего сустав с тыла и с боков. При движениях пальца «капюшон» свободно скользит над тыльной поверхностью проксимального межфалангового сочленения.


Рис. 89. Разгибательный аппарат пальца (по Н. И. Пирогову).
1 — вскрытый костно-фиброзный канал пальца; 2 — сухожилие глубокого сгибателя пальцев; 8 — петля, образованная расщеплением сухожилия поверхностного сгибателя пальцев; 4 — брыжейка сухожилия; 5 — сухожилие общего разгибателя пальцев; в — сухожилия межкостных и червеобразных мышц; 7 — межсухожильные соединения разгибательного аппарата пальца.

При нарушении целости центрального пучка сухожилия разгибателя с разрывом треугольной связки боковые волокна сухожилия смещаются в ладонную сторону. Через образовавшуюся щель между разошедшимися боковыми пучками сухожилия разгибателя выступает головка проксимальной фаланги (рис. 90). Последующее сморщивание боковых отделов фиксирует среднюю фалангу в положении сгибания, а дистальную — в разгибании; возникает «симптом петли» — так называемая двойная контрактура пальца.

Необходимо постоянно помнить о том, что только сгибание пальца обеспечивает расслабление разгибательного аппарата. Фиксация пальца в разогнутом положении при лечении повреждений разгибательного аппарата — наиболее частая ошибка. Для дифференциального диагноза надо помнить, что растяжения связок в дистальном межфаланговом суставе пальцев редки, а ушибы и отрывы разгибателя более часты. Поэтому всегда необходимо рентгенологическое обследование.


Рис. 90. Характерное положение пальца в зависимости от уровня повреждения (обозначен стрелкой) сухожилия разгибателя (а); расщепление тыльного апоневроза пальца на уровне проксимального межфалангового сустава с подвывихом средней фаланги V пальца (б).

Различают два вида подкожного разрыва разгибательного аппарата пальца на уровне дистального межфалангового сустава: разрыв без повреждения и с повреждением кости, неполный и полный. При первом возможны неполные разгибательные движения дистальной фаланги. При втором разгибание невозможно, образуется «палец-молоточек».


Рис. 91. Фиксация дистального межфалангового сустава с помощью металлической пластинки с липким пластырем и гипсовой повязкой (а, б); фиксация пальца в «пишущем» положении (в); операция — шов сухожилия разгибателя (г).

Распознавание подкожного разрыва сухожилия разгибателей пальца не представляет затруднений, если хирург с должным вниманием отнесется к анамнезу и осмотру больного. Этот вид травмы наблюдается чаще после внезапного торцового удара по пальцу или непосредственной опоры на палец. При этом палец приобретает характерное для разрыва сухожилия положение и форму, происходит и соответствующее выпадение функции разгибания — это признаки, по которым можно судить и об уровне повреждения разгибательного аппарата (см. рис. 90).

Лечение подкожных разрывов сухожилий разгибателей. В отношении лечения подкожных повреждений сухожилий разгибателей по настоящее время нет единого взгляда. Многие авторы рекомендуют применять оперативное лечение — шов сухожилия с последующей иммобилизацией фаланги; другие хирурги считают, что при консервативном лечении можно достигнуть хороших и во всяком случае не худших результатов. Мы придерживаемся этого мнения в отношении подкожных разрывов разгибателя на уровне дистального межфалангового сустава. При разрывах в области проксимального сустава считаем показанным оперативное лечение.

Успех консервативного лечения закрытых повреждений разгибателей в области дистального межфалангового сустава зависит от своевременного распознавания и полноценной иммобилизации пальца. Испробовав различные методы и сроки фиксации и сопоставив результаты, мы с 1938 года применяем иммобилизацию пальца в «пишущем» положении — разгибание в дистальном и сгибание в проксимальном межфаланговом суставе (рис. 91) — на 4—6 иед (Е. В. Усольцева, 1939). Фиксация осуществляется тыльной гипсовой, коллоидной или липкоштастырной повязкой, реже — спицей Киршнера. У пожилых людей, страдающих возрастными и обменными изменениями межфаланговых суставов, ограничиваемся наложением шины в полусогнутом положении пальца. Пациентам, работа которых требует дифференцированных движений дистальной фаланги, если иммобилизация не дала результата, рекомендуется оперативное вмешательство.

Читайте также:  Какие продукты нельзя употреблять при гастрите

В настоящее время хирурги продолжают изыскание новых способов шва, крепления и удержания сухожилия разгибателя до заживления. Предпочтение отдается внутреннему шинированию спицей и способу Беннела. Дистальный и проксимальный концы разгибателя прошиваются нержавеющей проволокой или нейлоновой нитью. Концы нити выводятся дистально и завязываются над пуговицей. При надобности шов дополняется одиночными швами с боков, восстанавливается целость капсулы сустава. Через 3—4 нед швы подрезаются и вытягиваются. Иммобилизация пальца достигается гипсовой повязкой или трансоссальной спицей Киршнера. При отрыве сухожилия с костным фрагментом применяется чрескостный шов.

При повреждениях разгибательного апоневроза пальца на уровне проксимального межфалангового сустава также предлагаются разнообразные способы тендопластики с целью сближения разошедшихся боковых пучков сухожилия разгибателя. Повреждения сухожилия разгибателя на уровне проксимального межфалангового сустава у нас изучены В. Г. Вайнштейном (1958). Цель операции — исправление деформации и восстановление разгибательного аппарата пальца. Исправление достигается после выделения и восстановления соотношений боковых пучков, полеречных и косых волокон апоневроза.

Большинство хирургов у нас и за рубежом считают, что свежие подкожные повреждения сухожилий разгибателей должны лечиться консервативно. Причина неудач кроется в несоблюдении основных принципов лечения этих повреждений. К основным ошибкам относятся фиксация поврежденного пальца в положении разгибания в проксимальном межфаланговом и пястно-фаланговом суставах и недостаточный срок иммобилизации — менее 4 нед.

Операции всегда должны предшествовать устранение тугоподвижности и ригидности суставов кисти и обследование состояния здоровья пациента. Результаты оперативного восстановления разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава лучше, чем в области дистального сочленения. В литературе встречаются единичные сообщения о более редких случаях подкожных повреждений сухожилий разгибателей большого пальца, собственного разгибателя II пальца и других образований разгибательного аппарата.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти

УДК: 616.74-018.38-089.844:617.577
Год издания: 2019

Новый метод восстановления сухожилия глубокого сгибателя пальца во второй зоне кисти

Чернякова Ю.М., Зенченко А.В., Слепченко К.В.
Рубрики: 76.29.41
Гомельский государственный медицинский университет
Тема НИР: «Разработать метод лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти в критической зоне».
Сроки выполнения НИР: январь 2017 г. — февраль 2019 г.
Научный руководитель: д-р мед. наук, доц. Ю. М. Чернякова.
Источник финансирования: госбюджет.

Наибольшую трудность при отсроченном восстановлении сухожилий сгибателей пальцев кисти представляет их реконструкция в пределах костно-фиброзных каналов. Известные способы реконструкции сухожилий и программы послеоперационной реабилитации не решают ключевую проблему кистевой хирургии — рубцового срастания сухожилий с окружающими тканями. Стандартом лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев в рубцово-измененной второй зоне является длительная и трудоемкая двухэтапная тендопластика с временным протезированием сухожилия силиконовым эндопротезом. Метод включает две операции: первая (иссечение рубцов, заполняющих костно-фиброзный канал, и временная имплантация в канал силиконового эндопротеза) позволяет сформировать стенку канала; вторая — через 3-4 мес. после первой (удаление эндопротеза и аутопластика сухожилия глубокого сгибателя) — восстановить сухожилие. При этом первый этап тендопластики в ряде случаев осложняется силиконовым синовитом, требующим удаления имплантата и лечения воспаления. Вторая операция не обеспечивает полноценного восстановления структуры сухожилия, поскольку трансплантат плохо кровоснабжается, дегенерирует, места швов длительно срастаются и непрочно удерживаются нитями, в результате чего при активных и пассивных движениях происходят разрывы и отрывы трансплантатов. Соединительно-тканная трансформация кровяного сгустка в искусственно сформированном канале и иммобилизация после пластики сухожилия способствуют формированию стойких теногенных контрактур пальцев и утрате функции. Таким образом, доля неудовлетворительных результатов двухэтапной тендопластики достигает 48 %.

Читайте также:  Момат мазь гормональная или нет

Цель исследования — разработать метод лечения застарелых повреждений сухожилий в зонах костно-фиброзных каналов пальцев кисти, который позволяет одновременно хирургически восстанавливать целостность сухожилия глубокого сгибателя, формировать гладкую стенку канала и с первых дней после операции выполнять активные движения оперированным пальцем.

Сущность достижения: разработанный метод восстановления сухожилия глубокого сгибателя пальца кисти во второй зоне включает две операции. Во время первой операции сухожилие сшивают малотравматичным двухнитевым внутриствольным швом B. Cuneo и адаптирующим эпитендинозным швом, после чего изолируют от передней и боковых стенок костно-фиброзного канала рассеченной эластичной биоинертной полимерной трубкой. Трубку рассекают продольно и укладывают на сухожилие в хирургической ране пальца таким образом, чтобы трубка вогнутой внутренней поверхностью охватывала ладонную и боковые поверхности сухожилия на 2/3 диаметра. Проксимальный конец трубки с сухожилием прошивают узловым швом в хирургической ране на уровне дистальной ладонной складки, дистальный фиксируют блокирующим швом к ногтевой фаланге. В течение 4 недель после операции пациент совершает пассивное и активное сгибание и разгибание пальца. Во время второй операции блокирующий шов снимают и через разрез в области дистальной ладонной складки узловой шов и трубку удаляют.

Преимущества нового метода заключаются в том, что он позволяет одновременно восстановить целостность сухожилия глубокого сгибателя и сохранить его скольжение в костно-фиброзном канале пальца кисти. Блокирование и разгрузка зоны шва сухожилия эластичной полимерной трубкой с первых дней обеспечивает активные движения пальцем без риска образования дефекта и разрыва шва. Трубка препятствует срастанию сухожилия со стенкой канала, через рассеченный участок восстанавливается брыжейка, и в сухожилие врастают кровеносные сосуды. При имплантации трубки нет необходимости восстанавливать кольцевидные связки над ней, поскольку за 4 недели изоляции сухожилия вокруг нее формируется достаточно плотная соединительная ткань, способная удерживать сухожилия от провисания.

Ранняя двигательная реабилитация с первых дней после операции без внешней иммобилизации не сопровождается дефектом и разрывом зоны шва даже в отсутствии врачебного контроля, так как изолирующая трубка перекрывает сухожилие на протяжении канала и переносит нагрузку за его пределы. Активные сокращения моторной мышцы, начатые с первых дней после отсроченного шва сухожилия глубокого сгибателя, обеспечивают через 2,5-3,5 мес. одновременное восстановление функции пальца и трудоспособности пациентов.

Новый метод решает проблему реконструкции сухожилия при застарелых повреждениях в зоне рубцово-измененных костно-фиброзных каналов. Он является альтернативой двухэтапной тендопластики в тех случаях, когда концы сухожилия можно соединить и сшить с незначительным натяжением.

Экономическая целесообразность применения разработанного метода обусловлена тем, что его выполнение не предусматривает внешней гипсовой иммобилизации, исключает повторные операции реконструкции и тенолиза. В сравнении с двухэтапной тендопластикой длительность лечения и реабилитации пациентов сокращается с 8-10 до 2,5-3,5 мес.

Вид патентной защиты: патент на изобретение Республики Беларусь «Способ восстановления сухожилия глубокого сгибателя пальца кисти» № 22429 . Срок действия патентной защиты до 2037 г. Авторы и патентообладатели — Ю. М. Чернякова, А. В. Зенченко, К. В. Слепченко.

Область применения: травматология и ортопедия, реконструктивная и пластическая хирургия кисти.
Рекомендации по использованию: в ортопедо-травматологических отделениях учреждений здравоохранения при выполнении отсроченного шва сухожилий глубоких сгибателей в рубцово-измененных костно-фиброзных каналах.
Предложения по сотрудничеству: совместное лечение пациентов с застарелыми повреждениями сухожилий кисти, обучение и консультативная помощь в освоении нового метода.

Разрывы сухожилий разгибателей пальцев давностью более 3 нед относятся к застарелым и подлежат только оперативному лечению При операции, как правило, обнаруживают между концами поврежденного сухожилия рубцовую ткань Если дефект небольшой (до 5 мм), то рубцовая ткань может быть иссечена и концы сухожилия соединены одним из сухожильных швов При большем дефекте показана сухожильная пластика.

В зависимости от уровня повреждения сухожилия разгибателей пальцев методы сухожильной пластики различны.

Пластика сухожилия разгибателя по Паневой. Показана при локализации повреждения в пределах ногтевой фаланги и на уровне дистального межфалангового сустава. Положение больного на спине; кисть укладывают на приставном столике тыльной поверхностью кверху Обезболивание— местная проводниковая анестезия.

Читайте также:  Гормональные таблетки при климаксе название

Техника операции Дугообразный разрез кожи по локтевому краю тыльной поверхности начинают у середины ногтевой фаланги и заканчивают у основания средней фаланги пальца Сухожильное растяжение разгибателя освобождают от спаек на всем протяжении кожного разреза Проксималь-ную часть сухожильного растяжения на уровне середины средней фаланги Z-образно рассекают и поворачивают в дистальном направлении на 180° Конец перемещенного сухожилия фиксируют в расщеп костно-.

.

65 Тенодез ногтевой фаланги.

66 Восстановление сухожилия разгибателя при повреждении на уровне дистального межфалангового сустава Способ Паневой.

67 Восстановление сухожилия разгибателя при повреждении на уровне средней фаланги Способ Изелена.

.

поднадкостничного лоскута, образуемого долотом на тыльной поверхности ногтевой фаланги (рис 66).

Свободная сухожильная пластика по Изелену M. Iselen. (1955) предложил при повреждении сухожилия разгибателя на уровне ногтевой или средней фаланги использовать свободную сухожильную пластику Положение больного, анестезия и кожный разрез аналогичны таковым при предыдущей операции Свободный сухожильный трансплантат (сухожилие m. palm.aris lon.gus или участок fascia lata) подводят под сухожильное растяжение разгибателя пальца на уровне середины средней фаланги Концы сухожильного трансплантата в дистальном направлении взаимно перекрещивают, прошивают лавсановыми внутриствольными швами и фиксируют к мягким тканям на уровне середины ногтевой фаланги Концы швов с каждой стороны ногтевой фаланги выводят на кожу и укрепляют на пуговице (рис 67).

Сухожильная пластика по Вайнштейну. Показание — повреждение средней порции сухожильного растяжения разгибателя пальца на уровне прокси-мальной фаланги.

Положение больного и анестезия аналогичны предыдущей операции Разрез кожи начинают от середины средней фаланги, ведут по средней линии тыльной поверхности пальца и заканчивают на уровне середины проксимальной фаланги Обнажают среднюю и обе боковые порции сухожильного растяжения пальца Проксимальную и дистальную части поврежденной средней порции сухожильного растяжения иссекают Тонким скальпелем отсепаровывают обе боковые порции сухожилия разгибателя, перемещают их строго на середину тыльной поверхности пальца и сшивают между собой тонкими лавсановыми швами (рис 68).

Рану послойно зашивают наглухо Иммобилизацию пальца проводят в ладонной гипсовой лонгете в течение 3 нед.

Транспозиция сухожилий. При повреждении сухожилия длинного разгибателя I пальца методы свободной сухожильной пластики оказались неудовлетворительными Лучшие результаты достигнуты при транспозиции (перемещении) сухожилий Лучше перемещать сухожилия, направление тяги которых совпадает с направлением тяги поврежденного сухожилия При замещении сухожилия длинного разгибателя I пальца этому условию удовлетворяют два сухожилия: сухожилие собственного разгибателя II пальца и длинного лучевого разгибателя кисти.

Положение больного на спине; кисть укладывают на приставном столике тыльной поверхностью кверху Обезболвание — наркоз, но может быть использована и проводниковая анестезия.

Техника операции Производят поперечный разрез кожи, отступя на 2 см в проксимальном направлении от головки II пястной кости Обнажают оба сухожилия разгибателя II пальца Сухожилие m. exten.sor in.dicis proprius, расположенное ульнарнее сухожилия общего разгибателя II пальца, поперечно пересекают Дистальный конец пересеченного сухожилия фиксируют к сухожилию общего разгибателя II пальца Второй кожный продольный разрез начинают от основания II пястной кости и ведут через запястье до лучевой кости Длина разреза 4 см В рану выводят пересеченное ранее сухожилие собственного разгибателя II пальца.

Разрез кожи для обнажения дистального конца поврежденного сухожилия длинного разгибателя I пальца производят соответственно уровню его повреждения Чаще дистальный конец сухожилия длинного разгибателя пальпируется на уровне середины I пястной кости и разрез кожи длиной 4—5 см делают по ульнарному краю I пястной кости Из раны в области запястья проксимальный конец сухожилия собственного разгибателя II пальца через предварительно сделанный в под-кожной клетчатке канал проводят в рану в области I пястной кости Ассистент удерживает I пястную кость в положении максимального отведения Дистальный конец сухожилия длинного разгибателя I пальца сшивают с сухожилием собственного разгибателя II пальца по способу Беннела В ране на уровне запястья на сухожилие разгибателя II пальца накладывают блокирующий шов по Пугачеву.

Рану послойно зашивают наглухо Гипсовую ладонную лонгету накладывают в положении разгибания кисти и максимального отведения I пястной кости Срок иммобилизации 3 нед.

.

68 Восстановление сухожилия разгибателя при повреждении на уровне проксимального межфалангового сустава Способ Вайнштейна.

Ссылка на основную публикацию
Шишка на задней стенке влагалища
Влагалище — орган женской репродуктивной системы, который представляет собой канал, соединяющий шейку матки с вульвой (наружными женскими половыми органами). Его...
Шампиньоны энергетическая ценность в 100 гр
Шампиньоны содержат 3,3 г углеводов в 100 г продукта, это примерно 46% всей энергии из порции или 13 кКал ....
Шанс беременности во время овуляции
Овуляция и зачатие – это два взаимосвязанных процесса. В процессе овуляции яйцеклетка выходит из ткани яичника и мигрирует в матку...
Шишка на затылке у основания черепа
Причиной шишки на затылке могут быть травмы, кисты, жировые отростки, воспаленные волосяные фолликулы, и костные шпоры. В некоторых случаях –...
Adblock detector